Hérnias de Parede Abdominal


Hérnia Inguinal


Sumário:

A hérnia inguinal adquire papel muito importante na cirurgia geral devido a sua alta prevalência e incidência na população, sendo uma doença de tratamento cirúrgico. A cirurgia para correção de hérnias inguinais é um dos procedimentos mais comuns em serviços de cirurgia. Cerca de 10% da população adulta desenvolve algum tipo de hérnia durante a vida.


1 - Introdução:

Hérnia inguinal conceitua-se como uma protrusão anormal do tecido intra-abdominal através de um defeito da fáscia na parede abdominal, ou saída de um órgão, através de uma abertura, congênita ou adquirida, da parede em torno da cavidade que o contém. Cerca de 75% das hérnias abdominais ocorrem na região inguinal. Os homens são 25 vezes mais propensos a desenvolver uma hérnia inguinal que as mulheres. As hérnias inguinais são classificadas em diretas ou indiretas. As hérnias diretas decorrem de uma fraqueza da parede posterior do canal inguinal, resultando em uma protrusão de conteúdo abdominal através do triângulo de Hasselbach (ligamento inguinal ou de Poupart, vasos epigástricos inferiores e margem lateral do músculo reto). As hérnias indiretas ocorrem quando o saco herniário passa através do anel inguinal interno.

As hérnias inguinais quanto as suas complicações são classificadas em: Hérnias redutíveis (quando o conteúdo do saco retornam espontaneamente ou manualmente para o interior da cavidade), hérnias irredutíveis (hérnia cujo conteúdo não pode ser devolvido para a cavidade normalmente pela presença de um colo estreito, porém assintomáticas), hérnia encarcerada (quando o conteúdo herniário não pode ser devolvido para a cavidade, porém acompanhado de dor e(ou) sintomas obstrutivos) e hérnia estrangulada (quando devido à compressão pelo anel herniário, ocorre comprometimento vascular do conteúdo). É uma doença de bom prognóstico quando diagnosticada e tratada precocemente, sem que haja complicações. Quando ocorre o estrangulamento (pior complicação), pode haver isquemia com perfuração de alças, peritonite, sepse, necessitando na ocasião do diagnóstico, de cirurgia de urgência.

Atualmente a classificação mais utilizada para diferenciar os tipos de hérnias, é a classificação de Nyhus:

I- Hérnia inguinal indireta, sem dilatação do anel interno.

II- Hérnia inguinal indireta com dilatação do anel interno.

IIIA- Hérnia direta com defeito da parede posterior.

IIIB- Hérnia indireta com defeito da parede posterior.

IIIC- Hérnia femoral.

IV- Hérnia recidivada.


2- Classificação CID 10:

K40- Hérnia inguinal.

K40.2- Hérnia inguinal ou não especificada sem obstrução e sem gangrena.

K40.3- Hérnia inguinal, ou não especificada com obstrução, sem gangrena.

K40.4- Hérnia inguinal, ou não especificada com gangrena.


3- Diagnóstico:


3.1 – Diagnóstico clínico:

Protuberância, inchaço na virilha, associado ou não a dor e abaulamento durante manobras de esforço, podendo irradiar para o escroto.

Exame físico:

Deve ser realizado com o paciente em pé de decúbito dorsal horizontal, revelando normalmente uma protuberância irredutível ou redutível. Normalmente as hérnias diretas tem maior facilidade de redução quando comparadas as indiretas. Ao exame do anel inguinal superficial (realizado através da introdução do dedo do examinador no anel) nota-se abaulamento ao realizar-se manobra de Valsalva.


3.2-Diagnóstico laboratorial:

Exames laboratoriais tem utilidade para avaliar as condições clínicas dos pacientes, principalmente nos casos em que ocorrem complicações.


3.3-Exames de imagem:

O ultrassom de região inguinal é um exame que pode ser utilizado nos casos de dúvida diagnóstica, tendo a vantagem de ser um exame de baixo custo, com alta sensibilidade e especificidade. Na falha de identificação pelo exame físico e ultrassom, a tomografia computadorizada de abdome pode ser utilizada para diagnóstico de hérnias inguinais, bem como no diagnóstico diferencial de massas atípicas da região inguinal.


3.4-Psicológico:

As hérnias inguinais podem causar interferência em atividades de vida diária, principalmente causando limitações laborais, dependendo do seu tamanho e da sintomatologia.


4 – Critérios de inclusão:

A presença de hérnia inguinal já é suficiente para a indicação de tratamento cirúrgico eletivo. Porém, nos casos de complicações como encarceramento e estrangulamento a cirurgia deve ser realizada com urgência.


5- Critérios de exclusão:

Doenças associadas graves ou descompensadas que impeçam a realização de procedimento cirúrgico eletivo, quando os riscos anestésicos superam os riscos de complicações da hérnia.


6- Casos especiais:

Pacientes que apresentam complicações (encarceramento ou estrangulamento) e doenças associadas graves devem ser tratados, independente do risco anestésico, com cirurgia de urgência. Nos casos de pacientes gestantes com hérnias inguinais, devemos realizar o tratamento eletivo, após a gestação.


7- Comitê de especialistas:

Outras equipes podem participar do tratamento das hérnias inguinais quando o paciente necessita de compensação clínica por doenças associadas.


8- Centro de referência:

Hérnias inguinais podem ser tratadas em serviços de atenção secundária (baixa complexidade). Porém em casos complicados de hérnias complexas, de correção não habitual, ou pacientes com doenças associadas que necessitem de cuidados intensivos de pós-operatório, devem ser submetidos a correção cirúrgica em centros especializados.


9- Tratamento:

Antes do tratamento cirúrgico, na internação o paciente sem doenças associadas deve apresentar exames pré-operatórios: hemograma, função renal, eletrólitos e coagulograma, radiografia de tórax e eletrocardiograma.

Antibióticoprofilaxia com cefalosporina de primeira geração, durante a indução anestésica.

O tratamento de hérnia inguinal é cirúrgico. A técnica utilizada em nosso serviço de Lichtenstein ou técnica livre de tensão: Inguinotomia arciforme, seguindo as pregas inguinais, iniciando-se 1,5 cm acima e 1,5cm lateral ao tubérculo púbico, se estendendo por até 4 cm. Abertura por planos até a aponeurose do músculo oblíquo externo, seccionada no sentido das fibras aponeuróticas, isolado o nervo ílio-inguinal, ilio-hipogástrico, elementos do funículo espermático (homem) ou ligamento redondo (mulheres) e isolamento do saco herniário. No caso de hérnias indiretas, é realizada dissecção do saco herniário e seu isolamento até o anel inguinal profundo, com ligadura do mesmo sob visão direta com sutura transfixante com fio absorvível (2/0 ou 3/0), No entanto nas hérnias diretas com sacos herniários muito volumosos, após o isolamento do mesmo, realizamos sutura invaginante do saco com fio absorvível (2/0 ou 3/0), utilizando como apoio a fáscia transversalis ou músculo oblíquo interno no sentido de melhorar a anatomia da parede posterior para melhor acomodação da tela. O próximo passo, consiste na acomodação de uma tela inabsorvível (polipropileno - 6x12 cm ou 7x15cm) moldada para acomodação no assoalho do canal inguinal. A tela é fixada no ligamento inguinal a partir do tubérculo púbico com sutura contínua de fio inabsorvível (2/0 ou 3/0), até o limite do anel inguinal profundo. O assoalho do canal inguinal é recoberto com o restante da tela, fixada nas fibras musculares com pontos separados de fio inabsorvível (2/0 ou 3/0). É realizada secção na tela no sentido do ligamento inguinal para acomodação do cordão espermático. Realizada anuloplastia interna com a tela e ligamento inguinal, na altura do anel inguinal profundo com fio inabsorvível (2/0 ou 3/0), mantendo o anel pérvio para uma polpa digital. Realizado fechamento da aponeurose do M. Oblíquo externo com sutura continua fio absorvível (2/0 ou 3/0) subcutâneo com fio absorvível ( 3/0 ou 4/0)e pele com fio inabsorvível (4/0).


10- Monitorização:

Após a cirurgia, o doente deve ser monitorizado quanto ao surgimento de hematomas ou dor no sítio cirúrgico, através do exame clínico pela observação da ferida operatória. As complicações mais tardias como infecção de ferida operatória, seromas, hipoestesias da região inguinal e possíveis recidivas são monitorizadas durante o acompanhamento ambulatorial.


11- Acompanhamento pós tratamento:

Os pacientes recebem alta hospitalar no primeiro ou segundo pós-operatório, em uso de analgésicos simples com orientações de repouso relativo (atividade física) por 30 dias e retorno ambulatorial em 7 a 10 dias para retirada de pontos e avaliação do aspecto da ferida operatória. Retornos programados em 30, 60 e 90 dias. Após esse período liberado para todas as atividades.


Bibliografia:

- Hérnias e outras lesões da parede abdominal ( Cirurgia, diagnostico e tratamento) 9ª edição , Karen E. Deveney, MD

- Hérnias – ( Sabiston – tratado de cirurgia ) 18ª Edicao – Mark A.Malangoni, MD e Michael J. Rosen MD.

- Hérnias (Clinica Cirúrgica Alipio Correa Neto) 4º Volume, 4ª Edição, Ary Lex

- Diagnosis of inguinal region hernias with axial CT: the lateral crecent sign and othe key findings, burkhardt JH, Arshanskiy Y, Munson JL, Scholz FJ ( Mar-Apr, 31(2):E1-12

- Schulman, Amid e Lichtenstein (16068 casos operados – 1995), com taxa de recidiva <0,5%

- Inguinal hérnia: the quest for the Best repair. Niger J med, 2010 Oct-dec;(4):369-73

- Abdominal Hernias Workup, Kimberly McCrudden Erickson,MD; Chief editor: John Geibel, MD, DSc, MA ( Medscape reference ) 19 sep 2011

- Northwestern handbook of surgical procedures, Richard H. Bell, Jr and Dixon B. Kaufman 2005.

- Avaliação da hernioplastia protética atensional no tratamento das hernias inguinais. Revista do Colegio Brasileiro de Cirurgiões – vol XXV – no 3 – 155.

- CIDES – Ciencias da informação e da decisão da saúde. Administracao central do sistema de saúde ACSS. – Medscape 2011

- Valadares FD, Faculdade de medicina da Universidade Federal de Minas Gerais ( 2011)

- A prospective comparative study of the Efficacy of Conventional Lchtenstein Versus Self-Adhesive Mesh repair for inguinal hernia ( A. Ziya Anadol, Murat Akin) Surgery Today – springer 2011.




Hérnia Umbilical


Sumário:

A hérnia umbilical é uma doença freqüente na população adulta, que apresenta como tratamento definitivo a cirurgia. É um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados em nosso meio, apresentando, porém, baixa complexidade e poucas complicações no pós-operatório.


1-Introdução:

As hérnias umbilicais são consideradas um defeito na cicatriz umbilical, não ocorrendo o fechamento fisiológico do anel aponeurótico umbilical. Epidemiologicamente, as hérnias umbilicais são mais comuns nas mulheres do que nos homens. Os principais fatores de risco são: gestação, ascite, hepatopatia, obesidade e tumores intra-abdominais de grande volume. As hérnias umbilicais podem conter gordura pré-peritoneal, raramente omento, cólon ou delgado. Normalmente apresentam colo estreito, podendo levar a complicações como encarceramento ou estrangulamento.

É uma doença de baixa morbimortalidade e o tratamento cirúrgico proporciona a correção do defeito, evitando as complicações, minimizando a sintomatologia decorrente da presença de conteúdo no saco herniário.


2- Classificação CID 10:

K42- Hérnia umbilical.

K42.0- Hérnia umbilical com obstrução, sem gangrena.

K42.1- Hérnia umbilical com gangrena.


3- Diagnóstico:


3.1-Diagnóstico clinico:

O diagnóstico de hérnias umbilicais é predominantemente clínico. O exame físico deve ser realizado com o paciente em pé e decúbito dorsal horizontal, evidenciando abaulamento na região umbilical à realização de manobras de esforço, ou durante a palpação no exame físico, nota-se uma falha aponeurótica na cicatriz umbilical. Muitos pacientes referem como sintomas principais: dor local, principalmente após a realização de esforço, indicando muitas vezes que a hérnia pode conter estruturas abdominais.


3.2- Diagnostico laboratorial:

Exames laboratoriais são de pouca utilidade para o diagnóstico de hérnias umbilicais, porém ajudam na determinação do estado geral do paciente, principalmente naqueles que apresentam complicações.


3.3- Diagnóstico por Imagem:

Pacientes com hérnias umbilicais pequenas, de difícil identificação ao exame físico, ou pacientes obesos, cuja palpação torna-se muito subjetiva, podem se beneficiar de exame de ultrassom. Outros exames de imagem não são utilizados na prática clínica para a identificação de hérnias umbilicais.


3.4- Psicológico:

As hérnias umbilicais podem causar interferência em atividades de vida diária, principalmente causando limitações laborais, dependendo do seu tamanho e da sintomatologia.


4- Critérios de Inclusão:

Os pacientes com hérnias umbilicais devem ser submetidos ao tratamento cirúrgico eletivo, para prevenir e evitar as complicações. Os pacientes com ascite volumosa ou hepatopatia, devem ter a correção cirúrgica da hérnia umbilical encorajada, devido ao risco aumentado de encarceramento e complicações locais como isquemia e necrose de pele na cicatriz umbilical. As hérnias volumosas e sintomáticas também devem ter a sua correção cirúrgica priorizada. Nos casos em que haja complicações das hérnias umbilicais (encarceramento ou estrangulamento), a correção cirúrgica deve ser imediata.


5- Critérios de exclusão:

Os pacientes assintomáticos, com hérnias pequenas, podem ser observados e submetidos a cirurgia em momento oportuno, ou após surgimento de sintomas. Já os pacientes assintomáticos, sem complicações das hérnias que possuem contra-indicações para realização de anestesia por conta de doenças associadas graves podem ter a cirurgia retardada, podendo-se optar pela observação clínica. Os pacientes com ascite volumosa, devem ser compensados clinicamente antes da correção cirúrgica, assim como os pacientes obesos devem ser estimulados a perda de peso antes da correção cirúrgica eletiva. As gestantes, que apresentaram evidência de hérnia umbilical durante a gestação podem ter o defeito corrigido espontaneamente após o parto ou puerpério, não havendo a necessidade de cirurgia, salvo casos de complicações.


6- Casos especiais:

Pacientes com hipertensão portal por apresentarem circulação colateral exuberante e em muitos casos a recanalização da veia umbilical, durante o procedimento cirúrgico, o cirurgião, deve estar atento para a identificação e realização da ligadura desses vasos, para evitar sangramentos desnecessários.


7-Comitê de especialistas:

Os pacientes que possuem doenças graves associadas, devem ser acompanhados por equipe multidisciplinar no sentido de compensação da doença de base, assim como os pacientes portadores de hepatopatia crônica com ascite, devem ser acompanhados pela equipe de gastroenterologia clínica para a compensação de ascite e função hepática para melhores condições de realização de cirurgia eletiva.


8- Centro de referência:

As cirurgias eletivas de correção de hérnias umbilicais podem ser realizadas em serviços de menor complexidade.


9- Tratamento:

Antes do tratamento cirúrgico, na internação, o paciente sem doenças associadas deve apresentar exames pré-operatórios: hemograma, função renal, eletrólitos e coagulograma, radiografia de tórax e eletrocardiograma.

Antibioticoprofilaxia com cefalosporinas de primeira geração, durante a indução anestésica.

O tratamento é cirúrgico, e pode ser definido de acordo com o tamanho do defeito. Defeitos menores que 3 cm, devem ser corrigidos primariamente, através de incisão arciforme infra-umbilical, com isolamento do saco herniário, invaginação do mesmo e sutura das bordas aponeuróticas superiores e inferiores com pontos em U, separados com fio inabsorvível (2/0 ou 3/0). Após a correção devemos fixar a cicatriz umbilical com fio inabsorvível (3/0), sutura da pele com pontos separados fio inabsorvível (4/0). Já os defeitos maiores do que 3 cm devem ser corrigidos pela mesma técnica descrita acima, porém com a colocação de tela inabsorvível (polipropileno 6x12 ou 7x15 cm), fixada anteriormente a aponeurose com pontos separados de fio inabsorvível (2/0 ou 3/0), seguido da fixação umbilical e fechamento semelhantes. Deve-se realizar curativo compressivo para evitar surgimento de hematomas.


10- Monitorização:

Os pacientes submetidos a hernioplastia umbilical, durante a internação, devem ser monitorizados quanto ao surgimento de hematomas, dor local e isquemia da pele na cicatriz umbilical (decorrente de dissecção muito superficial da derme). As complicações como infecção de ferida operatória e seromas, normalmente, são observadas após a alta durante o acompanhamento ambulatorial.


11- Acompanhamento pós tratamento:

Os pacientes submetidos a hernioplastia umbilical, recebem alta hospitalar no primeiro ou segundo dia pós-operatório, com orientação de repouso relativo (não realizar atividades físicas) durante 30 dias, são reavaliados ambulatorialmente em 7 a 10 dias com programação de retirada de pontos e avaliação da ferida operatória. Programados retornos periódicos em 30, 60 e 90 dias para acompanhamento, sendo liberados após esse período para exercício de todas as atividades.


Bibliografia:

- Cirurgia Diagnóstico e Tratamento, Lawrency W way, MD (9ª Edição ) Capítulo Hernias e outras lesões da parede abdominal.

- Tratado de Cirurgia Sabiston (18ª Edição), Hernias – Mark A. Malangoni, MD e J. Rosen MD

- Northwestern handbook of surgical procedures, Richard H. Bell, Jr and Dixon B. Kaufman 2005.

- Bellon-Caneiro JM. El cierre de laparotomia en la linea alba, Cir Esp. 2005; 77(3):114-23

- Retrospective analysis of umbilical, epigastric, and small incisional hérnia repair, using the ventralex hérnia patch ( Hernia 2011) 15:531-540.




Hérnia Femoral


Sumário: A hérnia femoral compõe mais uma das doenças da região inguinal, de diagnóstico mais difícil, muitas vezes confundido com hérnia inguinal, pela proximidade e sobreposição das estruturas da virilha. É uma doença mais rara, com tratamento cirúrgico.


1-Introdução:

A hérnia femoral é aquela que ocorre pelo canal femoral, limitado superiormente pelo trato íleo-púbico, inferiormente pelo ligamento de Cooper, lateralmente pela veia femoral e medialmente pelo ligamento lacunar. É uma doença muito mais comum nas mulheres, correspondendo a um terço das hérnias na região da virilha nessas, enquanto corresponde apenas a 2% das hérnias na região da virilha nos homens. Como descrito nas hérnias inguinais, classificada segundo Nyhus em IIIC e IVC (hérnia femoral e hérnia femoral recidivada, respectivamente). Pode ser assintomática, porém, quando comparadas às hérnias inguinais, apresentam complicações mais frequentes (encarceramento ou estrangulamento), sendo assim, de tratamento cirúrgico.


2-Classificacao CID 10:

K41- Hérnia femoral

K41.3- Hérnia femoral com obstrução, sem gangrena

K41.4- Hérnia femoral com gangrena


3-Diagnóstico:


3.1- Diagnóstico clínico:

O diagnóstico de hérnia femoral é predominantemente clinico, o paciente apresenta dor e abaulamento na região femoral medial superior, abaixo do ligamento inguinal ao realizar manobras de esforço. Porém pode manifestar-se como abaulamento acima do ligamento inguinal, causando confusão com hérnia inguinal. Dor abdominal em cólicas, associada a náuseas e vômitos podem ocorrer quando há complicações.


3.2-Diagnóstico laboratorial:

Exames laboratoriais tem utilidade para avaliar as condições clínicas dos pacientes, principalmente nos casos em que ocorrem complicações.


3.3-Diagnóstico por imagem:

Nos casos duvidosos, os exames de imagem podem contribuir para o diagnóstico. A sequência dos exames quando há dúvida diagnóstica é: Primeiro um ultrassom da região femoral, quando inconclusivo, pode-se utilizar a tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Nos casos de complicações, a radiografia de abdome pode ser utilizada, mostrando sinais de obstrução intestinal (níveis hidroaéreos e distensão de alças).


3.4-Psicológico:

As hérnias femorais podem causar interferência em atividades de vida diária, principalmente causando limitações laborais, dependendo do seu tamanho e da sintomatologia.


4- Critérios de inclusão:

Todos os pacientes com hérnias femorais diagnosticadas devem ser submetidos a correção cirúrgica eletiva, devido ao risco aumentado de complicações. Os pacientes que apresentam complicações como encarceramento ou estrangulamento devem ser submetidos a correção cirúrgica de urgência.


5-Critérios de exclusão:

Não devem ser submetidos a correção cirúrgica eletiva os pacientes que apresentam doenças associadas graves sem compensação clinica.


6-Casos especiais:

Pacientes que apresentam complicações (encarceramento ou estrangulamento) e doenças associadas graves devem ser tratados, independente do risco anestésico, com cirurgia de urgência. Nos casos de pacientes gestantes com hérnias femorais, devemos realizar o tratamento eletivo, após a gestação.


7-Comitê de especialistas:

Outras equipes podem participar do tratamento das hérnias femorais quando o paciente necessita de compensação clínica por doenças associadas.


8-Centros de refêrencia:

As hérnias femorais podem ser tratadas em hospitais de baixa complexidade. As hérnias complicadas, ou pacientes com doenças associadas graves tem preferência de tratamento cirúrgico em centros especializados.


9-Tratamento:

Antes do tratamento cirúrgico, na internação, o paciente sem doenças associadas deve apresentar exames pré-operatórios: hemograma, função renal, eletrólitos e coagulograma, radiografia de tórax e eletrocardiograma.

Antibioticoprofilaxia com cefalosporinas de primeira geração, durante a indução anestésica.

A técnica cirúrgica utilizada em nosso serviço é através da correção inguinal descrita por Mc Vay, iniciando-se por inguinotomia transversa (arciforme), acompanhando as pregas inguinais, à partir de 1,5 cm acima e 1,5cm lateral a pube, com aproximadamente 4cm. Abertura por planos até aponeurose do músculo oblíquo externo, seccionada na direção de suas fibras. No homem isola-se o funículo espermático e nas mulheres o ligamento redondo do útero. Exposição da fascia transversalis e ligamento de Cooper (abaixo do ligamento inguinal). Isolamento e exposição do saco herniário. A técnica preconiza a aproximação das fibras musculares do assoalho do canal inguinal ao ligamento de Cooper, fechando o espaço do canal femoral, com fio inabsorvível (2/0 ou 3/0), associado a incisão relaxadora na musculatura do reto. A aponeurose é suturada com fio absorvível (2/0 ou 3/0), em sutura contínua mantendo a perviedade para aproximadamente uma polpa digital (passagem do funículo espermático), aproximação planos sub-cutâneo com fio absorvível (3/0) e sutura da pele com fio inabsorvível (4/0).


10- Monitorização:

Após a cirurgia, no ambiente hospitalar, devemos monitorizar hematomas, e dor no sítio cirúrgico. As complicações mais tardias como alterações sensitivas locais, seromas e infecção de ferida operatória, normalmente são acompanhadas no seguimento ambulatorial. Dor crônica normalmente é decorrente da lesão dos nervos ílio-inguinal e ílio-hipogástrico, e devem ter seguimento ambulatorial.


11-Acompanhamento pós tratamento:

Os pacientes submetidos a correção cirúrgica eletiva recebem alta entre o primeiro e segundo pós-operatório, com orientações de repouso relativo durante 30 dias (atividade física). O primeiro retorno ambulatorial ocorre entre 7 e 10 dias para avaliação de ferida operatória e retirada de pontos. Os retornos subsequentes ocorrem em 30, 60 e 90 dias. Após esse período os pacientes são liberados para todas as atividades.


Bibliografia:

-Tratado de cirurgia Sabiston, 18ª edição., capitulo 44 hernias, Mark A. Malangoni, MD e Michael J. Rosen, MD.

- Cirurgia Diagnostico e Tratamento, 9ª edição, capitulo 34 hernias e outras lesões da parede abdominal, Karen E Deveney , MD.

- Abdominal Hernias Treatment e Management, Kimberly McCrudden Erickson, MD Chief editor:John Geibel, MD, DSc, MA (Medscape reference) sep 19,2011

- Northwestern handbook of surgical procedures, Richard H. Bell, Jr and Dixon B. Kaufman 2005

- Femoral hernias ( BMJ 2011), 343:d7668 ( :Henry Roberts Whalen, clinical research fellow)​.



Hérnia Incisional


SUMÁRIO:

Hérnias incisionais ocorrem por defeito da cicatrização de incisões prévias, podendo levar a comprometimento do bem estar do paciente e necessitando de correção cirúrgica com prótese sintética na maioria dos casos. Serão abordadas neste protocolo as hérnias incisionais da parede abdominal anterior.


PARTE I - DESCRITIVO


1. INTRODUÇÃO:

Hérnias incisionais ocorrem como resultado de tensão excessiva e cicatrização inadequada em incisões abdominais prévias. Geralmente aumentam ao longo do tempo, podendo levar a dor, encarceramento e estrangulamento. São considerados como fatores predisponentes a escolha equivocada da incisão abdominal, obesidade, idade avançada, diabetes melito, desnutrição, ascite, gravidez, entre outros. Porém, um dos principais fatores associados ao desenvolvimento de hérnia incisional é a infecção de sítio cirúrgico.

A incidência de hérnia incisional oscila entre 7,4% e 13,2% das incisões abdominais em geral, sendo que em cirurgias contaminadas os valores relatados podem atingir de 15,0% a 30,0% dos casos.

A maioria das hérnias ocorre no primeiro ano pós operatório, embora haja relatos de aparecimento de hérnias incisionais até cinco anos após o procedimento inicial.

Hérnias grandes podem levar a perda do domínio abdominal e disfunção respiratória grave. Sua correção sem o preparo pré operatório adequado apresenta potencial de desenvolvimento de síndrome compartimental abdominal e insuficiência respiratória aguda.

Encontramos na cirurgia com uso de prótese de polipropileno o pilar do tratamento para hérnias incisionais, reservando a abordagem clínica aos casos com alto risco cirúrgico. As técnicas utilizadas visam o restabelecimento da integridade da parede abdominal, destacando-se a técnica de Cattell associada ao uso de tela.


2. CLASSIFICAÇÃO CID 10:

Por ser considerada um tipo de hérnia ventral adquirida, é utilizado o código K43.9 (hérnia ventral sem obstrução ou gangrena) para casos eletivos. Na urgência, pode-se utilizar K43.0 (hérnia ventral com obstrução, sem gangrena) ou K43.1 (hérnia ventral com gangrena).


3. DIAGNÓSTICO:


3.1. Diagnóstico Clínico:

Geralmente não oferece dificuldades e obtém-se através de anamnese e exame físico. As queixas mais encontradas são sensação de peso, desconforto abdominal e questionamentos estéticos. À inspeção abdominal é identificada tumefação que se exacerba aos esforços (manobra de Valsalva), localizada em região de incisão prévia, podendo ser melhor evidenciada em posição ortostática. Nos casos de urgência, são relatados dor, náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases e/ou fezes para casos de encarceramento. Em indivíduos que evoluem para estrangulamento podem ser encontradas disfunções orgânicas graves compatíveis com quadro séptico.


3.2. Diagnóstico Laboratorial:

Exames laboratoriais como leucograma com contagem diferencial, dosagem de eletrólitos e gasometria com perfil metabólico apresentam valia nos casos complicados com estrangulamento, visando o diagnóstico de quadro séptico. Para os demais casos, exames complementares são solicitados apenas para avaliação pré anestésica, direcionados pelas doenças associadas do indivíduo. Para casos de grandes hérnias incisionais, nos quais há perda do domínio abdominal, é mandatória a realização de espirometria pré operatória.


3.3. Imagem:

Exame ultrassonográfico pode ser útil em casos de dúvida diagnóstica e radiografia de abdome com incidências para abdome agudo tem valia nos casos complicados com encarceramento.


3.4. Psicológico:

Devido a poder ser considerada a única hérnia abdominal iatrogênica por natureza e devido a seus questionamentos estéticos, a hérnia incisional pode trazer grandes prejuízos psicológicos e sociais aos pacientes, em especial àqueles portadores de hérnias de grandes volumes.


4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:

Devem ser incluídos pacientes com incisão abdominal prévia conhecida, evoluindo com abaulamento em região da incisão, candidatos à correção cirúrgica com uso de tela. São consideradas indicações absolutas ao tratamento cirúrgico: encarceramento, estrangulamento e repercussões respiratórias graves. Como indicações relativas temos a recuperação funcional do abdome e a motivação estética.


5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:

Devem ser excluídos do protocolo os pacientes com elevado risco cirúrgico ou anestésico devido à descompensação de suas doenças associadas. Para estes, apresenta-se como alternativa a abordagem clínica de hérnia incisional.


6. CASOS ESPECIAIS:

Pacientes com graves distúrbios respiratórios, como portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica, devem ser avaliados de forma individualizada no pré operatório, visto que há potencial de agravamento de seu padrão ventilatório com a correção de hérnias volumosas e sua patologia de base por si só compõe um fator predisponente para a recidiva da hérnia. Para tais casos, são necessárias no pré operatório a realização de espirometria e a avaliação com pneumologista.


7. COMITÊ DE ESPECIALISTAS:

Como referência no tratamento de hérnias incisionais em nossa instituição, deve ser consultado o Grupo de Parede da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica.

Pacientes com diversas doenças associadas ou com descompensação grave de alguma delas deve ser avaliado pela equipe especialista correspondente antes de ser submetido ao tratamento cirúrgico.

Para aqueles com comprometimento ventilatório importante, é necessária a avaliação pela equipe de Pneumologia.


8. CENTRO DE REFERÊNCIA:

Hérnias incisionais compõem um grupo de patologias com ampla gama de apresentações e dificuldades operatórias, de forma que pacientes diagnosticados devem ser encaminhados para centros de complexidade secundária e, em casos especiais, terciária.


9. TRATAMENTOS:

O tratamento cirúrgico baseia-se no restabelecimento anatômico e funcional da parede abdominal, podendo ser empregados desde métodos como fechamento primário do defeito músculo aponeurótico a técnicas com uso de material protético.

Entendemos que a ponte com tela de polipropileno é a base do tratamento cirúrgico nas diversas apresentações de hérnias incisionais abdominais, devendo ser avaliados individualmente os pacientes e seus defeitos músculo aponeuróticos para decisão terapêutica adequada.

Para os casos de hérnias medianas supraumbilicais, os quais representam grande porcentagem em nosso meio, destaca-se o emprego da técnica de Cattell associada ao uso de tela de polipropileno, tendo como princípios gerais:

1) abordagem pela incisão prévia; 2) ressecção em fuso de cicatrizes anteriores; 3) retirada de próteses sintéticas colocadas previamente, se for o caso; 4) liberação do saco herniário e ressecção do mesmo com fibrose adjacente e granulomas, caso seja necessário; 5) incisões longitudinais bilaterais nas bainhas dos músculos retos abdominais; 6) inversão e sutura dos retalhos mediais em direção a linha mediana; 7) posicionamento de tela de polipropileno cobrindo todo o defeito; 8) fixação da tela com fio inabsorvível junto aos retalhos laterais das bainhas dos músculos retos abdominais; 9) incisões relaxadoras amplas ao longo da bainha do músculo reto abdominal, caso seja necessário; 10) drenagem do espaço virtual de descolamento subcutâneo com dreno de sucção; 11) fechamento de tecido celular subcutâneo e pele.

A abordagem clínica, reservada a casos com alto risco cirúrgico e tida como paliativa, consiste no uso de suportes elásticos de contenção abdominal em hérnias volumosas – as chamadas cintas abdominais. Associa-se a este método as orientações quanto a emagrecimento, cuidados locais com a hérnia e proscrição de esforços físicos.


10. MONITORIZAÇÃO:

A monitorização no pós operatório imediato baseia-se na avaliação do risco potencial de sangramento através dos drenos e da formação de hematomas e seromas. É também necessária a preocupação com infecção de sítio cirúrgico. Os pacientes são mantidos em antibioticoprofilaxia durante o período que se mantêm com o dreno de sucção, geralmente de 10 a 14 dias pós operatórios. Em geral utiliza-se cefalosporinas de primeira geração.


11. ACOMPANHAMENTO PÓS TRATAMENTO:

Os pacientes recebem alta no segundo dia pós operatório e são reavaliados ambulatorialmente. O primeiro retorno ocorre de 7 a 10 dias após a alta hospitalar e visa a retirada de pontos da ferida operatória e a avaliação do dreno abdominal. Se necessário, ocorre novo retorno para retirada do dreno. Os próximos retornos ocorrem com 1, 3, 6 e 12 meses de pós operatório e visam avaliar a cicatrização e, principalmente, a recidiva da hérnia abordada. Após este período inicial, o acompanhamento passa a ser anual.


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