Hemorragia Gastrointestinal


Hemorragia Digestiva Alta (HDA) Varicosa


SUMÁRIO

As hemorragias que decorrem de lesões proximais ao ligamento de Treitz são consideradas hemorragias digestivas altas (HDA). A hemorragia digestiva aguda alta de origem varicosa, evidenciada clinicamente pela exteriorização de hematêmese, melena ou enterorragia, é uma causa frequente de hospitalização de urgência.


PARTE I


1. INTRODUÇÃO

O rastreamento de varizes esôfago-gástricas é recomendado a todo paciente portador de cirrose hepática e visa ao diagnóstico precoce da hipertensão portal, permitindo a adoção de medidas de profilaxia primária de hemorragia varicosa. A hemorragia consequente à ruptura de varizes esofagianas (VE) e/ou gástricas (VG) é a principal complicação da hipertensão portal e cursa ainda com expressiva mortalidade. Todavia, nos últimos anos, as taxas de mortalidade têm caído para algo em torno de 15% a 20%, graças ao uso precoce e combinado dos tratamentos endoscópico e farmacológico. O tratamento do sangramento agudo por varizes objetiva corrigir o choque hipovolêmico, obter a hemostasia do sítio sangrante, prevenir o ressangramento precoce e as complicações associadas à HDA.


2. CLASSIFICAÇÃO CID 10

B65 Esquistossomose (Schistosomíase)

I85.0 Varizes esofagianas sangrantes

I85.9 Varizes esofagianas sem sangramento

K76.6 Hipertensão Portal

K92.2 Hemorragia gastrintestinal, sem outra especificação


3. DIAGNÓSTICO


3.1. Clínico: paciente se apresenta com melena e/ou hematêmese; em casos de sangramento abundante e em curto espaço de tempo, pode ocorrer a aceleração do trânsito intestinal com exteriorização de enterorragia; de acordo com a Escala de Rockall baseia-se a orientação terapêutica e prognóstica para o paciente.

Escala de Rockall

Durante a anamnese avaliar dispepsias, vômitos de repetição, distúrbios da coagulação, doença hepática viral, esquistossomótica, bebida alcoólica e sangramentos digestivos prévios. Durante o exame físico avaliar sinais vitais, estigmas de insuficiência hepática e sinais de exteriorização de sangramento digestivo.


3.2. Laboratorial

Hemograma que pode ou não evidenciar anemia e provas de função renal e hepáticas bem como eletrólitos.


3.3. Imagem

Endoscopia digestiva alta (EDA) em até 12h do sangramento: pode localizar órgão e lesão hemorrágica (método diagnóstico), promover a hemostasia (método terapêutico), selecionar pacientes quanto às possibilidades de recidiva (método prognóstico).


3.4. Psicológico: Devido à alta morbimortalidade das complicações da hemorragia digestiva, trata-se de uma doença com um importante decréscimo na qualidade de vida desses pacientes.


4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Todos os pacientes com hemorragia digestiva devem ser tratados com medidas de ressuscitação inicial.

Já para o tratamento cirúrgico eletivo, serão incluídos os pacientes com diagnóstico preciso de local de sangramento prévio, corroborado por exames imageneológicos apurados (endoscopia digestiva alta - EDA, angiotomografia computadorizada).

Para o tratamento de urgência, todos os pacientes com hemorragia digestiva, refratários às medidas de ressuscitação convencionais, são incluídos no protocolo cirúrgico.


5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Pacientes com doenças associadas graves que impeçam o tratamento cirúrgico e pacientes em programa de tratamento endoscópico devem ser excluídos do protocolo cirúrgico. Pacientes com trombose da veia porta são excluídos do protocolo para cirurgia de Warren.


6. CASOS ESPECIAIS

Pacientes com discrasias sanguíneas decorrente de hepatopatias ou doenças onco-hematológicas e distúrbios cardiopulmonares graves que necessitem de compensação clínica prévia antes de um procedimento cirúrgico específico, devido à alta taxa de morbimortalidade.


7. COMITÊ DE ESPECIALISTAS

O tratamento desses pacientes se baseia em uma conduta multidisciplinar, sendo os especialistas envolvidos da equipe de gastroenterologia cirúrgica e clínica, endoscopia, infectologia (para os pacientes esquistossomóticos) e radiologia intervencionista (shunt portossistêmico intra-hepático), principalmente em casos complexos e de difícil controle com o tratamento habitual.


8. CENTRO DE REFERÊNCIA

Por se tratar de uma doença complexa e de tratamento multi-disciplinar, estes pacientes devem ser tratados em centros de média e alta complexidade (níveis secundáro, terciário ou quaternário), com capacidade para cirurgias de grande porte e retaguarda de UTI.


9. TRATAMENTOS

Tratamento clínico inicial: ressuscitação volêmica associado à manutenção de jejum até 2ª. ordem. Manutenção de via aérea dispondo, se necessário, de intubação orotraqueal com ventilação mecânica. Acesso venoso central se necessário. Uso, caso necessário, de medicações vasoativas para estabilização hemodinâmica (noradrenalina em diluição convencional com adequação ao estado hemodinâmico do paciente; terlipressina 1-2mg EV em bolus de 4/4 horas por no máximo 24-48 horas; octreotide em bolus de 0,05-0,1mg EV em 10 minutos, seguido de Infusão contínua de 0,05mg/h (sugestão: diluir 3 ampolas de 0,1 mg em 300 ml de SG 5% e fazer EV, em bomba de infusão contínua, a 50mL/min de 2-5 dias) – ambas medicações vasoconstrictoras esplâncnicas; e sintomáticos. Em casos de pacientes ascíticos com ou sem sinais de insuficiência hepática, fazer norfloxacina 400 mg VO de 12/12 horas por 7 dias, ou ciprofloxacina 200mg EV, 1x/dia, até conversão para norfloxacina VO, para profilaxia de peritonite bacteriana espontânea, bem como laxativos para espoliação de excretas nitrogenadas com intuito de evitar encefalopatia hepática (p.e. lactulona 20ml VO ou SNE 4-4h). Uso de inibidores de bomba protônica em dose plena (p.e. omeprazol 40mg endovenoso de 12 em 12 horas). Suporte transfusional de concentrado de hemácias, se necessário (para Hb<7,0 ou <10,0 em coronariopatas), ou de plasma fresco congelado de acordo com disfunção hepática bem como reposição plaquetária. Em torno do 4º. dia de

internação hospitalar e com estabilidade hemodinâmica, introduz-se betabloqueador em dose inicial (p.e. propranolol 40mg/dia) para diminuir risco de ressangramento. Em caso de refratariedade de medidas clínicas e sem a possibilidade de consecução de endoscopia digestiva alta em tempo hábil, opta-se pela passagem de balão esôfago-gástrico (Sengstaken-Blakemore) mantendo-o por período máximo de 24 horas (aumento de risco de isquemia esofágica).

Tratamento endoscópico com utilização de ligadura elástica (principal forma de tratamento) ou substâncias esclerosantes (cianoacrilato – cola biológica, oleato de monoetanolamina, p.e.).

Tratamento eletivo: em nosso serviço, preconiza-se a cirurgia de derivação espleno-renal distal - cirurgia de Warren para os pacientes com hipertensão portal por esquistossomose, como descrito no protocolo de Condutas em Hipertensão Portal.

Em casos de trombose de veia porta, recidiva hemorrágica após a cirurgia de Warren (com caracterização de oclusão da anastomose por exame de imagem), ou alterações anatômicas que impeçam a anastomose espleno-renal distal, preconiza-se em nosso serviço a cirurgia de Desvascularização esôfago-gástrica associada ou não à esplenectomia, como descrito no protocolo de Condutas em Hipertensão Portal.

Tratamento cirúrgico de urgência: em caso de recidiva hemorrágica após 2 (duas) tentativas de EDA, ou se o paciente permanecer instável hemodinamicamente, a cirurgia de Crawford deve ser realizada, como descrito no protocolo de Condutas em Hipertensão Portal. Outra possibilidade de abordagem, mesmo em caráter de urgência, é a técnica de TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) realizado por equipe de radiologia intervencionista. Este procedimento cria uma comunicação entre o sistema venoso caval e portal, diminuindo a hipertensão portal e consequentemente reduzindo o sangramento varicoso. Todavia este tratamento é predisponente de encefalopatia hepática.


10. MONITORAÇÃO

Os pacientes submetidos a tratamento clínico/cirúrgico devem ser monitorados para sinais de sangramento como taquicardia, hipotensão, queda da hemoglobina e hematócrito, bem como seguimento de provas de função renal e hepáticas. Controle de diurese deve ser realizado.

Em pacientes em que se realizou algum procedimento endoscópico hemostático: observação de 48-72h – tempo em que ocorrem os maiores índices de recidiva.


11. ACOMPANHAMENTO PÓS-TRATAMENTO

O seguimento desses pacientes deve ser realizado por consulta após a alta hospitalar em 7, 30, 90 e 180 dias e então anualmente caso não ocorram complicações.

EDA, USG doppler abdominal (em pós-operatório de cirurgia de Warren e TIPS) e exames laboratoriais (Hemograma completo / função renal e hepática) no 1º. mês pós-operatório ou imediatamente se sinais de hemorragia aguda, ascite ou dor.


BIBLIOGRAFIA –

1.Tratamento cirúrgico eletivo da hipertensão portal por cirrose hepática, Guias de medicina ambulatorial e hospitalar da UNIFESP – EPM, 2008. Edson José Lobo, Gaspar de Jesus Lopes Filho, José Carlos Del Grande, Tarcísio Trivino.

2. Tratamento cirúrgico da hipertensão porta na esquistossomose mansoni, Andy Petroianu, Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 36 (2):253-265, mar-abr, 2003.

3. Warren, W.D.; Zeppa, R. & Fomon, J.J. “Selective transesplenic descompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt”. Rev. Surg. 166:437-55,1967.

4. Lopes Filho, G. J. Avaliação clínica, laboratorial, endoscópica e eletroencefalográfica tardia de doentes esquistossomóticos submetidos à anastomose espleno-renal distal. [tese]. São Paulo; Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina; 1994.

5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Vigilância epidemiológica:Programa de Controle de Esquistossomose – PCE. Disponível em : http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinan/pce/cnv/pce.def

6. Abrantes WL, Drumond DAF. Anastomose espleno-renal distal em esquistossomótico: revisão de 200 pacientes operados. Clin Bras Cir. 1995;2:243-54.

7. Alves JBR. Operação de escolha no tratamento da hipertensão

portal. Jornal Brasileiro de Cirurgia 2: 1061-1067, 1963.

8. Makdissi FF. Resultados a longo prazo da desconexão ázigo-portal e esplenectomia em portadores de esquistossomose hepato-esplênica: avaliação clínica, laboratorial, endoscópica e ultrassonográfica com tempo de seguimento mínimo de 5 anos [tese]. São Paulo; Universidade de São Paulo, 2009.

9. Zeitune JMR, Ramos SR, Sugmyama ICY, Corte AA. Tratamento medicamentoso da esquistossomse mansoni. Arq Gastroenterol. 1980; 17:88-95.

10. Petroianu A. Surgical treatment of portal hypertension in scistosomiasis mansoni. Rev Soc Bras Med Trop. 2003; 36:253-65.




Hemorragia Digestiva Alta (HDA) Não-Varicosa


SUMÁRIO:

A Hemorragia Digestiva Alta (HDA) é uma afecção que promove alto risco de mortalidade para o paciente, frequentemente presenciada nos serviços de urgência e emergência.


PARTE I


1. INTRODUÇÃO

Consiste nas hemorragias acima do ligamento de Treitz, sem sinais de hipertensão portal (varizes esôfago-gástricas e/ou congestão gástrica). Clinicamente o paciente apresenta hematêmese, melena ou raramente enterorragia (efeito catártico do sangue em grande quantidade no trato gastrointestinal). Estudos americanos: causa de internações em 102 casos por 100.000. Apresenta risco de choque hemorrágico com consequente descompensação de comorbidades e/ou óbito. A mortalidade é de cerca de 14%, estável há alguns anos. Etiologia por ordem de frequência: úlceras pépticas gástricas ou duodenais; lesão aguda da mucosa gastroduodenal: AINE (anti-inflamatório não esteroidal); esofagites; síndrome de Mallory-Weiss; neoplasias (GIST, adenocarcinoma gástrico, CEC esofágico); outras causas (má formações arterio-venosas).


2. CLASSIFICAÇÃO CID 10

K25.0 - Úlcera gástrica - aguda com hemorragia

K26.0 - Úlcera duodenal - aguda com hemorragia

K27 - Úlcera Péptica de Localização Não Especificada

K28 - Úlcera Gastrojejunal

K29 - Gastrite e Duodenite

K92.0 - Hematêmese

K92.1 - Melena

K92.2 - Hemorragia gastrointestinal, sem outra especificação


3. DIAGNÓSTICO


3.1. Clínico: paciente se apresenta com melena e/ou hematêmese; em casos de sangramento abundante e em curto espaço de tempo, pode ocorrer a aceleração do trânsito intestinal com exteriorização de enterorragia; de acordo com a Escala de Rockall baseia-se a orientação terapêutica e prognóstica para o paciente.

Escala de Rockall

Durante a anamnese avaliar dispepsias, vômitos de repetição, distúrbios da coagulação, bebida alcoólica e sangramentos digestivos prévios. Durante o exame físico avaliar sinais vitais, estigmas de insuficiência hepática e sinais de exteriorização de sangramento digestivo. Abaixo a classificação de Forrest para as úlceras pépticas hemorrágicas.


3.2. Laboratorial

Hemograma que pode ou não evidenciar anemia e provas de função renal e hepáticas bem como eletrólitos.


3.3. Imagem

Endoscopia digestiva alta (EDA) em até 12h do sangramento: pode localizar órgão e lesão hemorrágica (método diagnóstico), promover a hemostasia (método terapêutico), selecionar pacientes quanto às possibilidades de recidiva (método prognóstico).


3.4. Psicológico: Devido à alta morbimortalidade das complicações da hemorragia digestiva, trata-se de uma doença com um importante decréscimo na qualidade de vida desses pacientes.


4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Todos os pacientes com hemorragia digestiva devem ser tratados com medidas de ressuscitação inicial.

Já para o tratamento cirúrgico eletivo, serão incluídos os pacientes com diagnóstico preciso de local de sangramento prévio, corroborado por exames imageneológicos apurados (EDA, tomografia computadorizada, esôfago-estômago-duodenografia).

Para o tratamento de urgência, todos os pacientes com hemorragia digestiva, refratários às medidas de ressuscitação convencionais, são incluídos no protocolo cirúrgico.


5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Paciente com antecedente de hipertensão portal (provável etiologia varicosa); sangramentos de outros sítios com deglutição de sangue: sangramentos de rinofaringe e/ou orofaringe; hemoptise, vômitos de estase gástrica, ingestão de componentes ferrosos ou com corantes pretos/avermelhados; pacientes com doenças associadas graves que impossibilitem o tratamento cirúrgico, aumentando a morbimortalidade de um eventual procedimento.


6. CASOS ESPECIAIS

Pacientes com discrasias sanguíneas decorrente de hepatopatias ou doenças onco-hematológicas e distúrbios cardiopulmonares graves que necessitem de compensação clínica prévia.


7. COMITÊ DE ESPECIALISTAS

O tratamento desses pacientes se baseia em uma conduta multidisciplinar, sendo os especialistas envolvidos da equipe de gastroenterologia cirúrgica e clínica, endoscopia e infectologia principalmente em casos complexos e de difícil controle com o tratamento habitual.


8. CENTRO DE REFERÊNCIA

Por se tratar de uma doença complexa e de tratamento multidisciplinar, estes pacientes devem ser tratados em centros de média e alta complexidade (níveis

secundário, terciário ou quaternário), com capacidade para cirurgias de grande porte e retaguarda de UTI.


9. TRATAMENTOS

Tratamento clínico inicial: ressuscitação volêmica associado à manutenção de jejum até 2ª. ordem. Manutenção de via aérea dispondo, se necessário, de intubação orotraqueal com ventilação mecânica. Uso, caso necessário, de medicações vasoativas para estabilização hemodinâmica e sintomáticos. Uso de inibidores de bomba protônica em dose plena (p.e. omeprazol 40mg endovenoso de 12 em 12 horas ou 80mg em bolus associado à BIC em 8mg/h por 72h). Suporte transfusional de concentrado de hemácias, se necessário (para Hb<7,0 ou <10,0 em coronariopatas), ou de plasma fresco congelado de acordo com disfunção hepática bem como reposição plaquetária.

Tratamento endoscópico com utilização de substâncias esclerosantes (alcoolização, adrenalização, oleato de monoetanolamina p.e.), clipes hemostáticos (hemoclip) ou cauterização com plasma de argônio. Em casos de Forrest Ia, Ib e IIa preconiza-se terapêutica endoscópica imediata. Já nos casos de Forrest IIb, IIc e III não há indicação de terapêutica hemostática.

Tratamento cirúrgico: em caso de falha terapêutica clínica, incerteza diagnóstica a despeito de exames de imagem/procedimentos diagnósticos apurados (EDA, tomografia computadorizada, arteriografia) ou certeza diagnóstica pelos mesmos referidos exames, pode-se optar por abordagem laparotômica convencional. Em casos de sangramento de origem gástrica, confecciona-se gastrotomia longitudinal anterior com adequada exposição da mucosa gástrica. Em presença de áreas com sangramento localizado, opta-se por pontos hemostáticos inicialmente, com subsequente avaliação de necessidade de ressecção (gastrectomia em cunha – em casos de GIST; gastrectomia parcial – em casos de úlcera gástrica, com vagotomia troncular em casos de úlceras Johnson tipo II e III, com reconstrução em Bilroth I/II ou “Y-de-Roux”; vagotomia troncular associado a piloroplastia). Em casos de lesões duodenais, opta-se por duodenotomia anterior com exploração de parede posterior e, em casos de úlceras sangrantes com comprometimento de artéria gastroduodenal, esta deve ser ligada próximo à origem de artéria hepática comum, com pontos hemostáticos sobre úlcera e duodenorrafia a Mikulicz.


10. MONITORAÇÃO

Os pacientes submetidos a tratamento clínico/cirúrgico devem ser monitorados para sinais de sangramento como taquicardia, hipotensão, queda da hemoglobina e hematócrito, bem como seguimento de provas de função renal e hepáticas. Controle de diurese deve ser realizado.

Em pacientes em que se realizou algum procedimento endoscópico hemostático: observação de 48-72h – tempo em que ocorrem os maiores índices de recidiva.


11. ACOMPANHAMENTO PÓS-TRATAMENTO O seguimento desses pacientes deve ser realizado de acordo com o tipo de diagnóstico/lesão identificado, não havendo padronização única de acompanhamento. Em casos de confirmação, por meio de EDA, de infecção por H. pylori, a mesma deverá ser tratada em: úlcera gastroduodenal, ativa ou cicatrizada; linfoma MALT de baixo grau; pós-operatório de câncer gástrico avançado, em pacientes submetidos à gastrectomia parcial; pós-operatório de câncer gástrico precoce (endoscópica ou cirúrgica); gastrite histológica intensa; pacientes de risco para úlcera / complicações que utilizarão anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs); pacientes com história prévia de úlcera ou HDA que deverão usar AINEs; indivíduos de risco para câncer gástrico; pacientes de risco para úlcera ou complicações que deverão usar cronicamente derivados do ácido acetilsalicílico (AAS), mesmo em doses baixas. O tratamento consiste em inibidor de bomba protônica (p.e. omeprazol 40mg de 12 em 12 horas) associado a amoxicilina 1000mg e claritromicina 500 mg, duas vezes ao dia, durante 7 dias. Nova EDA é realizada em 8 semanas para avaliação de terapêutica. Em casos em que não haja infecção por H. pylori, o tratamento se faz com uso de inibidor de bomba protônica (p.e. omeprazol em dose plena) por período de 8 semanas, escalonando tratamento de acordo com condições clínicas de paciente.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS – (de 10 a 20 artigos ou capítulos)

1)Meninoni, MT. et al. “Tratamento da hemorragia digestiva alta”. In: PRADO, F.C.;RAMOS,J. & VALLE,J.R. Atualização terapêutica.23.ed.São Paulo,Artes Médicas,2007.p.1994-1997.

2)Kobata, C.M. et al. “Hemorragia digestiva alta”. In:Lobo,E.J.;Lopes Filho, G.J.;Del Grande,J.C.; Triviño, T. Gastrocirurgia. 1.ed. São Paulo,Manole,2008.p.59-68.

3)Herani Filho,B. et al. “Hemorragias do Trato Gastrointestinal” ”. In:Lobo,E.J.;Lopes Filho, G.J.;Del Grande,J.C.; Triviño, T. Gastrocirurgia. 1.ed. São Paulo,Manole,2008.p.49-58.

4)Barkun AN, Bardou M, Kulpers EJ, et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010; 152:101.

5)www.uptodate.com

6)Coelho LG, León-Barúa R, Quigley EM. Latin-American Consensus Conference on Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol 2000;95:2688-91.

7)Coelho LGV, Barros CAS, Lima DCA, Barbosa AJA, Magalães AFN, Oliveira CA, Queiroz DMM, Cordeiro F, Rezende JM, Castro LP, Tolentino MM, Haddad MT, Zaterka S. Consenso Nacional sobre H. pylori e afecções associadas. GED Gastroenterol Endosc Dig 1996;15:53-8.

8)Coelho LGV, Mattos AA, Francisconi CFM, Castro LP, André SB. Eficácia do regime terapêutico empregando a associação de pantoprazol, claritromicina e amoxicilina, durante uma semana, na erradicação do Helicobacter pylori em pacientes com úlcera péptica. Arq Gastroenterol 2004;41:71-6.

9)Coelho LGV, Moretzsohn LD, Vieira WLS, Gallo MA, Passos MCF, Cindr JM, Cerqueira MC, Vitiello.L, Ribeiro ML, Mendonça J, Pedrazzoli-Junior J, Castro LP.

New once-daily, highly effective rescue triple therapy after multipleHelicobacter pylori treatment failures. A pilot study. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:783-7. 10)Kawakami E, Ogata SK, Portorreal AC, Magni AM, Pardo ML, Patrício FR. Triple therapy with clarithromycin, amoxicillin and omeprazole for Helicobacter pylori eradication in children and adolescents. Arq Gastroenterol 2001;38:203-6.




Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)


SUMÁRIO:

A Hemorragia Digestiva Baixa (HDB), embora uma causa menor de sangramentos do TGI, acomete principalmente os idosos, gerando descompensações orgânicas e até mesmo o óbito.


PARTE I


1. INTRODUÇÃO

Definida como o sangramento de trato gastrointestinal distal ao ângulo de Treitz. Em torno de 25% dos sangramentos em TGI são nos segmentos distais. Maior incidência em idosos, com 20-27 casos em 100.000 idosos nos EUA. Mortalidade em cerca de 4% dos casos. Principais etiologias: doença diverticular do cólon; angiodisplasias; neoplasias; processos inflamatórios: úlceras e erosões.


2. CLASSIFICAÇÃO CID 10

I84 Hemorróidas

K51 Colite ulcerativa

K51.0 Enterocolite ulcerativa (crônica)

K51.1 Ileocolite ulcerativa (crônica)

K51.2 Proctite ulcerativa (crônica)

K51.3 Retossigmoidite ulcerativa (crônica)

K51.4 Pseudopolipose do cólon

K51.5 Proctocolite mucosa

K51.8 Outras colites ulcerativas

K51.9 Colite ulcerativa, sem outra especificação

K55 Transtornos vasculares do intestino

K55.2 Angiodisplasia do cólon

K60.2 Fissura anal, não especificada

K62.5 Hemorragia do ânus e do reto

K62.6 Úlcera do ânus e do reto

K62.7 Proctite por radiação

K63.3 Úlcera do intestino

K92.2 Hemorragia gastrointestinal, sem outra especificação


3. DIAGNÓSTICO


3.1. Diagnóstico Clínico

Evacuação de sangue vivo em menor volume misturado às fezes: hematoquezia; sangramento vivo em grande quantidade: enterorragia. Repercussão hemodinâmica, em geral, menos acentuada. Lesões em segmentos mais proximais

do cólon podem gerar melena. Sangramentos orificiais: final da evacuação, durante higiene íntima, podendo ou não ter dor. Puxo e tenesmo: mais frequentes nas neoplasias distais. Avaliar uso de AINE e anticoagulantes.


3.2. Diagnóstico Laboratorial

Inicialmente solicitar hemograma, provas de função renal / hepática e eletrólitos.


3.3. Imagem

EDA: exclusão de hemorragias digestivas altas. Exame proctológico e colonoscopia – este último com preparo de cólon adequado (de acordo com suspeição diagnóstica). Para enterorragias com fluxo acima de 0,5mL/min, a arteriografia seletiva (mesentéricas superior e inferior),incluindo a documentação da fase venosa, pode identificar o local do sangramento entre 40-86% dos casos. Permite também tratamento por embolização ou injeção de vasopressina. Cintilografia com hemácias marcadas tem alta sensibilidade para fluxos superiores a 0,1mL/min, contudo não identificam órgão nem lesão responsável pelo sangramento. Elevada porcentagem de falsos positivos.


3.4. Psicológico: devido à alta morbimortalidade das complicações da hemorragia digestiva, trata-se de uma doença com um importante decréscimo na qualidade de vida desses pacientes.


4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Todos os pacientes com hemorragia digestiva baixa devem ser tratados com medidas de ressuscitação inicial.

Já para o tratamento cirúrgico eletivo, serão incluídos os pacientes com diagnóstico preciso de local de sangramento prévio, corroborado por exames imageneológicos apurados (endoscopia digestiva alta - EDA, colonoscopia, tomografia computadorizada p.e.) e exame proctológico.

Para o tratamento de urgência, todos os pacientes com hemorragia digestiva, refratários às medidas de ressuscitação convencionais, são incluídos no protocolo cirúrgico.


5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Pacientes com doenças associadas graves que impeçam o tratamento cirúrgico e pacientes em programa de tratamento endoscópico devem ser excluídos do protocolo cirúrgico.


6. CASOS ESPECIAIS

Pacientes com discrasias sanguíneas decorrente de hepatopatias ou doenças onco-hematológicas e distúrbios cardiopulmonares graves que necessitem de compensação clínica prévia antes de um procedimento cirúrgico específico, devido à alta taxa de morbimortalidade.


7. COMITÊ DE ESPECIALISTAS

O tratamento desses pacientes se baseia em uma conduta multidisciplinar, sendo os especialistas envolvidos da equipe de gastroenterologia cirúrgica e clínica, endoscopia e infectologia, principalmente em casos complexos e de difícil controle com o tratamento habitual.


8. CENTRO DE REFERÊNCIA

Por se tratar de uma doença complexa e de tratamento multi-disciplinar, estes pacientes devem ser tratados em centros de média e alta complexidade (níveis secundário, terciário ou quaternário), com capacidade para cirurgias de grande porte e retaguarda de UTI.


9. TRATAMENTOS

Tratamento clínico inicial: ressuscitação volêmica associado à manutenção de jejum até 2ª. ordem. Uso, caso necessário, de medicações vasoativas para estabilização hemodinâmica e sintomáticos. Tratamento específico para patologias eventuais (antiparasitários, antibióticos, corticoterapia p.e.). Suporte transfusional de concentrado de hemácias, se necessário (para Hb<7,0 ou <10,0 em coronariopatas), ou de plasma fresco congelado de acordo com disfunção hepática bem como reposição plaquetária. Cessação espontânea de sangramento ocorre em 90% dos casos.

Tratamento colonoscópico em lesões displásicas e polipoides : exérese, fulguração, injeção de substâncias hemostáticas, clipes hemostáticos, aplicação de laser de plasma de argônio, entre outros.

Tratamento cirúrgico: em caso de falha terapêutica clínica, incerteza diagnóstica a despeito de exames de imagem/procedimentos diagnósticos apurados (colonoscopia, exame proctológico, cintilografia com hemácia marcada, angiotomografia, arteriografia) ou certeza diagnóstica pelos mesmos referidos exames, pode-se optar por abordagem laparotômica convencional, com identificação de lesão e sua subsequente ressecção, com posterior reconstrução intestinal (colectomia parcial com anastomose primária ou cirurgia em dois tempos com ostomia protetora/terminal; colectomia total/subtotal), se possível ou, em centros com videolaparoscopistas experientes, abordagem videolaparoscópica com semelhante técnica terapêutica. Se, durante laparotomia não for evidenciado causa e/ou local específico de sangramento colônico, realizar colectomia subtotal.


10. MONITORAÇÃO

Os pacientes submetidos a tratamento clínico/cirúrgico devem ser monitorados para sinais de sangramento como taquicardia, hipotensão, queda da hemoglobina e hematócrito, bem como seguimento de provas de função renal e hepáticas.


11. ACOMPANHAMENTO PÓS-TRATAMENTO

O seguimento desses pacientes deve ser realizado de acordo com o tipo de diagnóstico/lesão identificado, não havendo padronização única de acompanhamento.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Zuccaro G Jr. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. American College of Gastroenterology. Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol 1998; 93:1202.

2. Jensen DM, Machicado GA. Diagnosis and treatment of severe hematochezia. The role of urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology 1988; 95:1569.

3. Zuckerman GR, Trellis DR, Sherman TM, Clouse RE. An objective measure of stool color for differentiating upper from lower gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci 1995; 40:1614.

4. Wilcox CM, Alexander LN, Cotsonis G. A prospective characterization of upper gastrointestinal hemorrhage presenting with hematochezia. Am J Gastroenterol 1997; 92:231.

5. Browder W, Cerise EJ, Litwin MS. Impact of emergency angiography in massive lower gastrointestinal bleeding. Ann Surg 1986; 204:530.

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Hemorragia Digestiva Indeterminada (HDI) ou Média (HDM)


SUMÁRIO

A hemorragia digestiva indeterminada (HDI) tem origem entre o ângulo de Treitz e a válvula ileocecal. Frequentemente apresenta-se como hemorragia obscura que é definida como hemorragia com origem no trato gastrointestinal, aguda ou crônica, cuja causa é desconhecida após realização de endoscopia digestiva alta e colonoscopia.


PARTE I


1. INTRODUÇÃO

Em 2007, a Associação Americana de Gastroenterologia (AGA) propôs a seguinte nomenclatura para padronização de termos usados para HDI: Hemorragia gastrointestinal indeterminada é definida como sangramento gastrointestinal persistente ou recorrente sem etiologia após realização de exames complementares (EDA, colonoscopia, cintilografia com hemácia marcada). É subdividida em evidente e oculta, respectivamente à presença ou não de exteriorização de sangue. Etiologia: HDI corresponde a 5% dos pacientes com hemorragia gastrointestinal. Existem múltiplas causas potenciais (em ordem decrescente de frequência): angiodisplasias; neoplasias (tumores benignos, GIST, linfoma, adenocarcinoma, tumores carcinoides, pólipos p.e.), divertículo de Meckel, enteropatias infecciosas, doença de Crohn, doença celíaca, telangiectasia familiar, fístula aorto-entérica e corpo estranho. Apresentação: A investigação de HDI deve ser criteriosa, sendo guiada pela história clínica, achados de exame físico e do resultado de exames complementares, estes com especial intuito de descartar outros diagnósticos possíveis.


2. CLASSIFICAÇÃO CID 10

A00-A09 Doenças Infecciosas intestinais

A18.3 Tuberculose do intestino, do peritônio e dos gânglios mesentéricos

B65-83 Helmintíases

C17 Neoplasia maligna do intestino delgado

C26.9 Neoplasia maligna de localizações mal definidas dentro do aparelho digestivo

C76.2 Neoplasia maligna do abdome

D01.4 Carcinoma in situ de outras partes do intestino e as não especificadas

D13.3 Neoplasia benigna de outras partes e partes não especificadas do intestino delgado

D37.2 Neoplasia de comportamento incerto ou desconhecido do intestino delgado

D50-88 Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos e alguns transtornos imunitários

K50 Doença de Crohn

K52 Outras gastroenterites e colites não-infecciosas

K55 Transtornos vasculares do intestino

K92.1 Melena

K92.2 Hemorragia gastrointestinal sem outra especificação


3. DIAGNÓSTICO


3.1. Diagnóstico Clínico: paciente com idade variável de acordo com específica patologia, com ou sem sinais de sangramento recente. Com ou sem antecedentes de hemorragia digestiva. Associado ou não a sinais clínicos de doenças características (consupção, telangiectasias, febre p.e.). Porém, uma minoria desses pacientes pode apresentar enterorragia, melena e até instabilidade hemodinâmica, na dependência do tempo de doença e do aspecto lesional


3.2. Diagnóstico Laboratorial: exames laboratoriais do hemograma (anemia ferropriva) e perfil hepático para avaliar presença de hepatopatias são úteis para diferenciação diagnóstica. Em tempo específico, exame protoparasitológico de fezes, provas sanguíneas de atividade inflamatória e investigação complementar laboratorial para doenças atípicas.


3.3. Imagem: a endoscopia digestiva alta (EDA) e a colonoscopia são os exames iniciais para avaliação das hemorragias digestivas, bem como para exclusão/diferenciação diagnósticas. Angiotomografia computadorizada, cintilografia com hemácia marcada, arteriografia e cápsula endoscópica são possibilidades de investigação diagnóstica na dependência de achados prévios.


3.4. Psicológico: devido à alta morbimortalidade das complicações da hemorragia digestiva, trata-se de uma doença com um importante decréscimo na qualidade de vida desses pacientes.


4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Todos os pacientes com hemorragia digestiva obscura devem ser tratados com medidas de ressuscitação inicial.

Já para o tratamento cirúrgico eletivo, serão incluídos os pacientes com diagnóstico preciso de local de sangramento prévio, corroborado por exames imageneológicos apurados (EDA convencional e com duplo balão, colonoscopia, angiotomografia computadorizada, cintilografia com hemácia marcada, arteriografia e cápsula endoscópica p.e.) e exame proctológico.

Para o tratamento de urgência, todos os pacientes com hemorragia digestiva, refratários às medidas de ressuscitação convencionais, são incluídos no protocolo cirúrgico.


5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Pacientes com doenças associadas graves que impeçam o tratamento cirúrgico e pacientes em programa de tratamento endoscópico devem ser excluídos do protocolo cirúrgico.


6. CASOS ESPECIAIS

Pacientes com discrasias sanguíneas decorrente de hepatopatias ou doenças onco-hematológicas e distúrbios cardiopulmonares graves que necessitem de compensação clínica prévia antes de um procedimento cirúrgico específico, devido à alta taxa de morbimortalidade.


7. COMITÊ DE ESPECIALISTAS

O tratamento desses pacientes se baseia em uma conduta multidisciplinar, sendo os especialistas envolvidos da equipe de gastroenterologia cirúrgica e clínica, endoscopia, infectologia e radiologia intervencionista, principalmente em casos complexos e de difícil controle com o tratamento habitual.


8. CENTRO DE REFERÊNCIA

Por se tratar de uma doença complexa e de tratamento multi-disciplinar, estes pacientes devem ser tratados em centros de média e alta complexidade (níveis secundário, terciário ou quaternário), com capacidade para cirurgias de grande porte e retaguarda de UTI.


9. TRATAMENTOS

Tratamento clínico inicial: ressuscitação volêmica associado à manutenção de jejum até 2ª. ordem. Uso, caso necessário, de medicações vasoativas para estabilização hemodinâmica e sintomáticos. Tratamento específico para patologias eventuais (antiparasitários, antibióticos, corticoterapia p.e.).

Tratamento cirúrgico: em caso de falha terapêutica clínica, incerteza diagnóstica a despeito de exames de imagem apurados (cintilografia com hemácia marcada, angiotomografia, arteriografia, endoscopia com duplo balão e cápsula endoscópica) ou certeza diagnóstica pelos mesmos referidos exames, pode-se optar por abordagem laparotômica convencional, com identificação de lesão, por observação direta ou enteroscopia intra-operatória por meio de enterotomia em ponto médio de intestino delgado, e sua subsequente ressecção, com posterior reconstrução intestinal (enterectomia com entero-enteroanastomose), se possível ou, em centros com videolaparoscopistas experientes, abordagem videolaparoscópica com semelhante técnica terapêutica, para abordagem de divertículo de Meckel ou GIST.


10. MONITORAÇÃO

Os pacientes submetidos a tratamento clínico/cirúrgico devem ser monitorados para sinais de sangramento como taquicardia, hipotensão, queda da hemoglobina e hematócrito, bem como seguimento de provas de função renal e hepáticas. Controle de diurese obrigatório.


11. ACOMPANHAMENTO PÓS-TRATAMENTO

O seguimento desses pacientes deve ser realizado de acordo com o tipo de diagnóstico/lesão identificado, não havendo padronização única de acompanhamento.


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