Doenças do Cólon


Doença Diverticular dos Cólons


SUMÁRIO:


PARTE I – DESCRITIVO

A doença diverticular dos cólons (DDC) é uma enfermidade muito prevalente no mundo ocidental, principalmente na população mais idosa, e pode ser desde assintomática ou oligossintomática, na maioria dos casos ou se apresentar com complicações graves, por vezes fatais; assim atualmente existem os mais diversos exames diagnósticos e condutas terapêuticas apropriadas a depender do doente, da gravidade e da fase em que a doença se apresenta.


1. INTRODUÇÃO

O divertículo é uma protusão sacular da mucosa através da parede colônica que ocorre em áreas de fraqueza da parede, nos locais por onde os vasos penetram, geralmente medindo entre 5 a 10mm. Podem ser divididos em pseudodivertículos, quando contém apenas mucosa e submucosa, como na DDC do adulto e divertículos verdadeiros, quando é formado por toda a parede colônica, geralmente congênitos e observados em crianças.

O divertículo colônico ainda se diferencia na forma hipotônica, característica de pacientes mais idosos, que possui um colo curto e largo e uma parede adelgaçada se apresentando difusamente por todos os segmentos cólicos e a forma hipertônica, característica de pacientes mais jovens,com um colo longo e estreito e uma parede espessada e hipertônica, geralmente acometendo mais o cólon sigmóide. Além disso, podemos identificar a DDC mista, que é difusa com divertículos hipotônicos e um componente hipertônico no cólon sigmóide.

A doença diverticular dos cólons (DDC) é definida na presença de divertículos associado a todo espectro de sinais e sintomas que acompanham a enfermidade, e pode se dividir em não complicada e complicada (infecção, perfuração, fístula, obstrução, hemorragia) podendo ser tratada desde nível ambulatorial com medidas dietéticas, passando por antibioticoterapia nos casos de diverticulite e até mesmo a necessidade de cirurgia eletiva ou de urgência nos casos mais graves.

A incidência da DDC aumenta com a idade e se apresenta em 5% dos indivíduos abaixo dos 30 anos e acomete mais de 65% das pessoas acima de 80 anos, existem múltiplos fatores envolvidos na etipatogenia, como a motilidade colônica, predisposição genética, baixa ingestão de fibras e alterações histológicas na parede intestinal.


2. CLASSIFICAÇÃO CID 10

K 57.2 – doença diverticular do intestino grosso sem perfuração ou abscesso

K 57.3 – doença diverticular do intestino grosso com perfuração ou abscesso


3. DIAGNÓSTICO


3.1. Diagnóstico Clínico

O sintoma mais comum na diverticulite não complicada é dor abdominal no quadrante inferior esquerdo ou direito que pode aumentar com a alimentação e aliviar com a evacuação ou eliminação de gases, outros sintomas como náuseas, flatulência, meteorismo e disúria também são relatados. Queixa álgica mais intensa, sinais de irritação peritoneal, febre, obstrução intestinal, sangramento, fecalúria ou pneumatúria indicam um quadro de diverticulite complicada.


3.2. Diagnóstico Laboratorial

Os exames gerais como hematócrito e hemoglobina podem se apresentar baixo no caso de sangramento, o leucograma alto nos casos de diverticulite e o exame de urina para diagnóstico diferencial podem ser úteis na avaliação inicial na suspeita de diverticulite complicada.


3.3. Imagem

O Raio-x em três incidências (em pé, deitado e cúpulas) pode ser útil como primeira avaliação nos casos com suspeita de perfuração não bloqueada.

O Raio-x contrastado (enema opaco) é uma exame cada vez menos utilizado devido a sua baixa acurácia,e risco de extravasamento de bário não é um exame muito utilizado na urgência.

A tomografia computadorizada é o melhor exame na urgência, não só pela sua acurácia, mas também por poder evidenciar desde a inflamação do divertículo até complicações como peritonite ou fistulas; os achados tomográficos podem ser correlacionados com a classificação de Hinchey que segue abaixo muito utilizada atualmente e que auxilia na conduta terapêutica:

I - Abscesso pericólico confinado pelo mesocólon

II - Abscesso pélvico

III - Peritonite generalizada

IV - Peritonite Fecal

A ressonância magnética também pode ser utilizada, principalmente nos casos em que existe a suspeita de fistula baixa, porém é um exame de alto custo e de mais difícil acesso.

A colonoscopia não é um exame solicitado rotineiramente nos quadros agudos, pois pode deteriorar o quadro ou causar perfuração, porém, em mãos experientes pode ser de grande valia no diagnóstico da diverticulite, no diagnóstico diferencial com abscesso localizado por corpos estranhos ou mesmo em casos de uma neoplasia complicada.Porém em nível ambulatorial é essencial não só para estudo de todo o cólon, como para o diagnóstico diferencial de carcinomas, e ainda permite a realização de biópsias quando necessário.


3.4. Psicológico

Quando sintomática a enfermidade pode levar a deterioração psicossocial do doente, principalmente nos casos complicados que necessitam de intervenção cirúrgica e por vezes estomas.


4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Todos os pacientes com DDC são candidatos a alguma modalidade de tratamento, que varia conforme a sintomatologia e a gravidade da doença.


5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Todos os pacientes com DDC são candidatos a alguma modalidade de tratamento, que varia conforme a sintomatologia e a gravidade da doença.


6. CASOS ESPECIAIS

Pacientes jovens com quadro de diverticulite de repetição ou idosos com crises de diverticulites complicadas e não operados em caráter de urgência devem ser avaliados individualmente quanto à possibilidade de cirurgia eletiva para profilaxia secundária, levando-se em conta o risco cirúrgico e a probabilidade de novas crises com complicações graves e não apenas o número de crises de diverticulites pregressa.


7. COMITÊ DE ESPECIALISTAS – grupo técnico-científico que poderá ser consultado quando houver subjetividade de diagnóstico ou de complexidade do tratamento

Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica, Disciplina de Ginecologia, Disciplina de Urologia, Disciplina de Radiologia.


8. CENTRO DE REFERÊNCIA – A grande maioria do pacientes podem ser tratados em hospitais de nível secundário nos casos não complicados e terciário em casos de sepse e fístula.


9. TRATAMENTOS

DDC não complicada:

O tratamento visa aliviar os sintomas e prevenir crises de diverticulite aguda, com orientação de aumento da ingestão de fibras, redução do consumo de gorduras animais, alimentos fermentativos e carnes vermelhas, sintomáticos, diminuição do peso e prática de atividade física regular.


DCC complicada:

O tratamento da diverticulite aguda pode ser norteada pelos achados tomográficos utilizando a classificação de Hinchey, porém essa classificação não dispensa a avaliação clinica e laboratorial constante do doente, pois a doença pode evoluir para os estágios mais complicados e necesitar de um tratamento mais agressivo, inclusive cirurgia, a despeito dos achados radiológicos.

•Hinchey I- em paciente com bom estado geral ausência de febre, taquicardia, sinais de irritação peritoneal e exames laboratoriais sem alterações inflamatórias, podem ser tratados em nível domiciliar com restrição alimentar, sintomáticos, ciprofloxacino 500mg via oral de 12/12horas e metronidazol 500mg 8/8 horas via oral por 7 dias e, se não houver melhora clínica em 48/72 horas ou piora do quadro clínico, os pacientes devem ser internados para repouso alimentar e antibioticoterapia endovenosa.

•Hinchey II- pacientes com abscesso até 5 cm devem inicialmente receber tratamento clínico com jejum oral e antibioticoterapia venosa, porém nos abscessos maiores deve-se associar a drenagem percutânea guiada por ultrassom ou tomografia computadorizada.

•HincheyIII/IV- pacientes devem receber antibioticoterapia e são submetidos a cirurgia em caráter de urgência, com objetivo de retirar o segmento doente e o foco de infecção com uma ressecção a Hartaman, apenas em casos excepcionais levando se em conta as condições do doente, as condições da cavidade abdominal e a experiência da equipe cirúrgica pode se optar por anastomose primária com ou sem proteção.


Diverticulite complicada com obstrução – pacientes devem inicialmente receber tratamento clínico com jejum oral, sonda nasogástrica aberta e antibioticoterapia e se houver melhora do quadro clínico, programar a cirurgia eletiva para a ressecção do segmento doente em um segundo tempo, porém se não houver melhora o tratamento cirúrgico se faz necessário.


Diverticulite complicada com fístula – raramente necessitam de tratamento em caráter de urgência e na ressecção eletiva é necessário realizar-se a exérese da víscera acometida (vagina, útero, intestino delgado e bexiga), além do segmento cólico doente.


DCC com sangramento – pacientes devem receber tratamento clínico com ressuscitação, reposição volêmica e se necessário transfusão de sangue. Esse tratamento é eficaz na maioria dos casos e o paciente recebe alta para realizar consulta com especialista, para avaliar a necessidade de cirurgia eletiva futura; nos casos de sangramento incoercível, com necessidade de múltiplas transfusões sanguineas, pode ser necessário a realização de colonoscopia, se o sangramento é intermitente, ou arteriografia seletiva, diagnóstica e terapêutica ou mesmo a cintilografia nos casos de sangramento maciço. Porém, se houver indisponibilidade desses métodos ou falha dos mesmos, é necessário a realização de colectomia subtotal, uma vez que não se pode inferir com precisão o segmento colônico afetado. Se o paciente apresentar condições clínicas poderá ser realizada a anastomose íleo-retal, mas, na maioria das vezes, devido as condições clínicas desses pacientes serem muito graves, realiza-se o sepultamento do coto retal e ileostomia terminal.


Sigmoidectomia na diverticulite – Incisão mediana supra e infraumbilical, acesso à cavidade abdominal, liberação do cólon da goteira parietocólica esquerda, através de uma dissecção cuidadosa devido ao risco aumentado de lesão de estruturas vasculares e o ureter, devido a intensa inflamação. Em alguns casos deve-se liberar até o ângulo esplênico, para que não haja tensão na anastomose ou na colostomia terminal, ligadura dos vasos sigmoídeos, secção do reto com grampeador linear cortante e secção do cólon esquerdo e sigmóide doente. Em casos que se opta pela anastomose primária esta é realizada com grampeador circular ou com sutura contínua sero-muscular de polipropileno 3-0 ou vycril 3-0, podendo-se proteger ou não a anastomose com colostomia em alça no ângulo hepático, dependendo das condições da anastomose e da cavidade abdominal. Nos casos em que se opta por fechamento do coto retal, o mesmo é sepultado com uma sutura contínua de polipropileno 3-0 invaginante após a secção com o grampeador linear cortante e, e a colostomia terminal é exteriorizada na fossa ilíaca esquerda e maturada no mesmo tempo com vicryl 3-0 ou catgut 3-0 ou 4-0 cromado. Realiza-se a lavagem e limpeza exaustiva da cavidade abdominal e colocção de dreno siliconizado n°12 e fechamento da parede abdominal por planos.


10. MONITORIZAÇÃO

Os pacientes devem continuar recebendo tratamento com antibioticoterapia até completar 14 dias, o exame clínico deve ser cuidadoso e nos casos onde é realizada a anastomose primária sem proteção, deve-se atentar para a possibilidade de fístula, principalmente em um paciente com piora das condições clínicas. Nos casos de colostosmia terminal deve ser avaliado o adequado funcionamento, a fixação adequada na pele e a vitalidade da ostomia, além de eventuais afundamentos ao longo da evolução.


11. ACOMPANHAMENTO PÓS TRATAMENTO

Todos os pacientes com DDC são avaliados no ambulatório onde são solicitados exames para estudo do cólon e avaliados quanto à necessidade de cirurgia eletiva para ressecção ou reconstrução do trânsito nods casos que necessitaram estomias na urgência.

Nos casos em que foi realizada a cirurgia de urgência, o primeiro retorno para avaliação da ferida operatória e eventual colostomia acontece em uma semana e a primeira consulta ambulatorial em um mês. A partir daí os retornos são avaliados individualmente e nos casos com colostomia terminal, exames subsidiários, como a colonoscopia e o Rx contrastado do coto retal, são necessários antes de se programar a reconstrução cirúrgica.


Megacólon

Camille Diem Benatti

Prof. Sarhan Sidney Saad


SUMÁRIO

Megacólon é a dilatação crônica do cólon. No Brasil a etiologia chagásica é a mais comum porém está em declínio atualmente. Devido a evolução da doença seu tratamento cirúrgico é reservado apenas aos casos de intratabilidade clínica e nos casos de complicações.


PARTE I – DESCRITIVO


1. INTRODUÇÃO

Conceitua-se megacólon como sendo a dilatação do cólon, particularmente o sigmóide, decorrente da lesão dos plexos nervosos intraparietais, sem evidência de nenhuma causa de obstrução orgânica, intrínseca ou extrínseca.

Essa condição é classificada como megacólon congênito ou adquirido. O primeiro também conhecido por Doença de Hirschsprung, decorre da agenesia do sistema nervoso das porções finais do tubo digestivo. O megacólon adquirido pode ser consequente a distúrbios psicogênicos, ao diabetes, ao uso prolongado de medicamento para bloqueio do sistema parassimpático, utilizado na Doença de Parkinson, e também à retocolite ulcerativa inespecífica na forma do chamado megacólon tóxico. Nos casos em que nao se identifica um fator etiológico, é chamado de idiopático.

No nosso meio a principal etiologia do megacólon e Doença de Chagas, cuja etiopatogenia é a alteração dos plexos nervosos do sistema nervoso autônomo intramural do cólon. Verifica-se redução do número de neurônios do plexo submucoso de Meissner e principalmente do plexo mioentérico de Auerbach, em todo o intestino grosso, sendo esta anormalidade mais evidente nas porções distais.


1.1 Fisiopatologia: Por destruição do sistema nervoso intraparietal ocorre alteração motora do intestino grosso e consequente do peristaltismo, que em última análise se manifesta como discinesia colorretal e acalasia do esfíncter do ânus. Estudos mostram que o sigmóide, dilatado ou não, possui maior sensibilidade á estimulação colinérgica com atividade motora do sigmoide e do reto aumentada, levando esses segmentos a contração sincrônica. Esse sincronismo desparece quando se interrompe a continuidade anatômica, por exemplo na cirurgia de Duhamel.


1.2 Incidência: Com maior frequência entre 40-60 anos. Não existe diferença entre os sexos.

Na maioria das vezes os pacientes são provenientes da zona rural ou residiram nessa região, entrando em contato com o inseto transmissor.

Ao contrario do megaesôfago, pacientes com megacólon nao tem maior risco de câncer colorretal.


1.3 Quadro Clínico: O sintoma principal é a constipação intestinal crônica e progressiva. Tem evolução lenta em média 15-20 anos. O doente passa inicialmente dias sem evacuar, piorando progressivamente chegando a ficar 20-30 dias sem evacuar.

A sintomatologia responde inicialmente a laxantes que se tornam ineficazes com o tempo mesmo com doses progressivamente maiores.

A seguir é utilizada lavagem intestinal, que depois de certo tempo também nao faz mais efeito.

É comum a sensação de estreitamento do canal anal, sendo necessário o uso de extrema força da musculatura abdominal durante evacuação. Em menor grau ocorre dificuldade para eliminação de gases, o que ocasiona distensão abdominal, plenitude e por vezes cólicas.

Ao exame físico, constata-se abdome distendido e timpânico a percussão. O toque retal e a retossigmoidoscopia demonstram dilatação do reto e do sigmóide, sem se observar sinais de estenose.


2. CLASSIFICAÇÃO CID 10

K 59.3 Megacólon nao classificado em outra parte

K 93.1 Megacólon na Doença de Chagas


3. DIAGNÓSTICO

Deve ser pesquisado em indivíduos procedentes de áreas endêmicas de Doença de Chagas, portadores de constipação intestinal crônica progressiva. Os exames subsidiários são:

1) Rx abdome: Pode demonstrar dilatação importante de alça de sigmoide ou ainda fecaloma (miolo de pão).

2) Enema opaco: Permite a constatação do grau de dilatação e alongamento dos segmentos colônicos comprometidos. Somente 5-10% a dilatação se estende por todo o cólon (pan-megacolo).

3) Exame sorológico para Doença de Chagas: Reação de fixação de complemento (Machado-Guerreiro) ou reação de hemaglutinação passiva ou teste de imunofluorescência indireta.


A colonoscopia não deve ser tentada devido ao preparo inadequado e pela dificuldade de progressão do aparelho pelo sigmoide dilatado e alargado.


4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO – paciente com diagnóstico megacólon e obstipação intestinal de evolução progressiva, caracterizada pelo aparecimento de fecalomas e má resposta a terapêutica clínica, assim como nos pacientes que apresentarem quadro pregresso sugestivo de volvo de sigmóide.


5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO – pacientes oligossintomáticos e que respondem bem às medidas conservadoras que correspondem a boa parte dos pacientes chagásicos. Estes pacientes devem ser mantidos em observação ambulatorial.

Pacientes com contra-indicação para cirurgia ou pacientes que rejeitam a hipótese de cirurgia.


6. CASOS ESPECIAIS – pacientes com megacólon apresentam mais complicações e estas mais graves que os pacientes com megaesôfago. As 2 principais: fecaloma e volvo de sigmoide.


Fecaloma: é a mais frequente e é determinado pela retenção de fezes nos segmentos distais do cólon e reto. As fezes desidratam, impactam e, muitas vezes, tornam-se pétreas. Os doentes podem referir sintomas urinários por compressão da bexiga. Habitualmente ocorre obstrução intestinal incompleta, com dor em cólica, distensão abdominal e parada de eliminação de fezes. Há eliminação de gases e pode haver diarréia paradoxal (lesão irritativa da mucosa do cólon pela retenção fecal). O diagnóstico é facilmente realizado pelo toque retal e nos casos volumosos pela palpação abdominal pelo sinal de Gersuny. O fecaloma protege a alça do volvo, pois impede grandes mobilizações desta. Rx de abdome demonstra imagem de miolo de pão.

O tratamento consiste em quebrar digitalmente a “cabeça” do fecaloma e introduzir sonda retal calibrosa (no. 28) por onde é realizado enteroclisma com soro fisiológico no mínimo 1000 ml morno gota a gota. No fecaloma alto a passagem de sonda no seu interior pode ser feito por retossigmoidoscopia, podendo ser necessário a realização de raquianestesia para esvaziamento manual.


Volvo de sigmoide: consiste na rotação mesentério-axial desta alça ocasionando obstrução em alça fechada. O sigmoide dilatado e alongado associado a mesenterite sao fatores importantes para a ocorrência desta complicação. Na maioria das vezes a rotação não chega a 360o.

Quadro clínico é de obstrução intestinal baixa, caracterizado por dor abdominal em cólica, distensão, parada de eliminação de gases e fezes e vômitos tardios, muitas vezes fecalóide. Por causa do grau e do tempo de torção pode ocorrer isquemia, necrose e perfuração da alça volvulada com sinais de peritonite. Rx de abdome demonstra grande distensão de alça de sigmoide, não se constatando ar no reto e imagem característica de U invertido. Se perfuração, pneumoperitônio.

A retossigmoidoscopia constitui conduta inicial nos casos nao complicados.


Megacólon Tóxico: é uma complicação grave de doença inflamatória intestinal ou colite infecciosa caracterizada por dilatação colônica segmentar ou total maior ou igual a 6 cm, não obstrutiva, associada a sinais de toxicidade.


Critérios diagnósticos:

1. Dilatação colônica no Rx

2. Pelo menos 3 dos seguintes itens: Febre > 38,6oC, Taquicardia >120 bpm/min, Leucocitose >10500, ou Anemia.

3. Concomitantemente pelo menos 1 dos seguintes itens: desidratação, alteração do nível de consciência, distúrbios eletrolíticos ou hipotensão.


Os sinais e sintomas de colite aguda estão presentes uma semana ou mais antes do início da dilatação aguda do cólon, geralmente com intensa diarreia sanguinolenta.

O diagnóstico deve ser considerado em todos os pacientes que apresentarem distensão abdominal acentuada e diarreia aguda ou crônica. A colonoscopia deve ser evitada pelo risco de perfuração.

O tratamento é clínico em UTI, ATB de amplo espectro, CE, jejum oral e SNG, exames e reavaliação de exame fisíco e Rx.

Indicaçoes de cirurgia sao: perfuração, hemorragia grave, aumento da necessidade de transfusão, aumento dos sinais de toxicidade e progressão da dilatação do cólon.

A colectomia subtotal com ileostomia terminal e fístula mucosa é o procedimento de escolha pois causa menor morbimortalidade.


7. COMITÊ DE ESPECIALISTAS

O tratamento desses pacientes se baseia em uma conduta multi-disciplinar, sendo os especialistas envolvidos da equipe de gastroenterologia cirúrgica. proctologista e gastroclínica.


8. CENTRO DE REFERÊNCIA

Por se tratar de uma doença de tratamento complexo, estes pacientes devem ser tratados em centros de média complexidade que realizem cirurgia e retossigmoidoscopia.


9. TRATAMENTOS – para megacólon complicados e não complicados.


9.1 Complicados por volvo de sigmoide.

9.1.1 RETOSSIGMOIDOSCOPIA: paciente em posição genupeitoral, o retossigmoidoscópio deve ser lentamente introduzido até permitir o reconhecimento da área de torção, identificado pelo pregueado mucoso espiralado. Introduz-se sonda nasogástrica n 16 ou 18, com vários orifícios laterais, bem lubrificada, que ao ultrapassar a zona de obstrução, permite a saída de grande quantidade de gases. A melhora da distensão é imediata. A sonda deve ser fixada ao nível do períneo, devendo ser retirada após 24-48h para impedir a recorrência da complicação. A descompressão desfaz a alça fechada, diminui a tensão intraluminal e restabelece a circulação. Se no exame endoscópico houver secreção sanguinolenta, mucosa de cor vinhosa e edemaciada, a suspeita de comprometimento vascular na alça deve ser levantada.

9.1.2 CIRÚRGICO: está indicado no tratamento do volvo quando se faz o diagnóstico de perfuração, quando houver dúvida na vitalidade da alça e nos casos em que nao se obtem sucesso com a descompressão endoscópica. Os achados de necrose de sigmoide impõe a ressecção e colostomia tipo Hartmann. Na caso da alça estar viável, propõe-se a realização de laterostomia que consiste na colostomia ao nível da junção retossigmóide, utilizando apenas a parede anterior do segmento colônico. Entretanto também pode ser realizado cirurgia de Hartmann como 1 tempo para cirurgia de Duhamel


9.2 Não complicados. Bons resultados a médio prazo, porém a longo prazo e devido ao comprometimento universal do tubo digestivo pela Doença de Chagas a maioria dos pacientes apresenta recidiva.


Operação de Duhamel-Haddad (abaixamento retrorretal do colo com anastomose colorretal): utilizada tanto para megacólon congênito quanto para chagásico.


9.2.1 Tempo Abdominal:

-laparotomia ampla com incisão dos folhetos peritoniais do mesocolo sigmoide na sua face medial e na goteira parietocólica, liberando o ângulo esplênico do colo, o que permite abaixamento da alça cólica sem tensão.

-Estabelecimento dos limites de ressecção, proximalmente em área nao dilatada de cólon e distalmente ao nível da reflexão peritoneal. Em seguida realiza-se ligadura dos pedículos vasculares, preservando a arcada marginal que manterá a irrigação do segmento cólico abaixado.

-Dissecção do espaço retrorretal até o plano dos músculos elevadores do ânus. Essa dissecção no plano pré-sacral deve ser ampla o suficiente para permitir o abaixamento do colo. Secção e fechamento do reto ao nível da reflexão peritoneal . Secção proximal do colo e proteção de sua extremidade para evitar contaminação na manobra do abaixamento.


9.2.2 Tempo Perineal

Após limpeza do coto retal, dilatação do esfíncter anal e exposição da parede anorretal posterior, aplica-se injeção de solução salina de adrenalina no espaço submucoso com a finalidade de facilitar a dissecção e auxiliar na hemostasia local. Secção transversal da mucosa, posterior e semicircular, dissecando-se superiormente o plano submucoso até a altura dos elevador do ânus onde a parede retal é seccionada transversalmente, penetrando no espaço pré-sacral dissecado anteriormente.

Promove-se então o abaixamento do colo através do espaço pré-sacral e parede posterior do reto, exteriorizando-se através do ânus, sob forma de colostomia perineal. Essa manobra de abaixamento, deve-se dar sem tensão e com vascularização preservada do segmento cólico.

Anastomose colorretal por via perineal com pontos separados de vicryl 3-0 da parede posterior do cólon com a mucosa posterior do reto. O septo formado pela parede posterior do reto e parede anterior do colo deve ser aberto amplamente, estabelecendo uma ampla comunicação entre o colo abaixado e a ampola retal com grampeador linear n 75.


9.3 ACESSO VIDEOLAPAROSCÓPICO: é atualmente a via de acesso preferencial. A dissecção do espaço retrorretal é facilitada pelo pneumoperitônio. Uma minilaparotomia é realizada, permitindo a secção do reto ao nível da reflexão peritoneal caso não seja possível uso do grampeador laparoscópico. No tempo perineal, faz-se a dissecção da mucosa e submucosa a partir da linha pectínea, penetrando no espaço retrorretal acima do nível dos elevadores. O colo é abaixado por essa incisão, inclusive sua porção dilatada, sendo realizada a ressecção do peça operatória por via transanal. A anastomose colorretal posterior é feita com pontos separados de vicryl 3-0 e a anterior com grampeador linear cortante.


10. MONITORIZAÇÃO

Os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico devem ser monitorizados para sinais de complicações relativo a cirurgia como necrose e retração do coto abaixado, e outras como fecaloma de coto retal (relacionado com o tamanha do coto retal), estenose da anastomose colorretal (tratada por secção cirúrgica do septo retocólico), deiscência da sutura do cotorretal e coleção purulenta pré-sacral. Monitorizaçao do sucesso com evacuações normais.


11. ACOMPANHAMENTO PÓS TRATAMENTO

O seguimento desses pacientes deve ser realizado por consulta após a alta hospitalar em 7 dias, 1mês , 3 meses, 6 meses, e alta hospitalar após 1 ano de acompanhamento.


BIBLIOGRAFIA

1. GUIAS DE MEDICINA AMBULATORIAL E HOSPITALAR DA UNIFESP-EPM PROCTOLOGIA.

2. TRATADO DE CLÍNICA CIRÚRGICA – HOSPITAL DAS CLÍNICAS.

3. SABINSTON – TRATADO DE CIRURGIA – 2 VOLUMES – 18 EDIÇAO

4. Tratamento cirúrgico do megacólon congênito pela técnica de Duhamel, utilizando-se pinças ou grampeador cirúrgico

5. OPERAÇÃO DE DUHAMEL MODIFICADA COM ANASTOMOSE COLORRETAL IMEDIATA PARA O TRATAMENTO DO MEGACÓLON CHAGÁSICO. TÉCNICA E RESULTADOS. MANOEL ALVARO DE FREITAS LINS NETO – TSBCP

6. A vídeo-cirurgia no tratamento do megacólon chagásico. Sérgio Carlos Nahas - TSBCPII; André Roncon DiasI; Marco Aurélio Dainezi -TSBCPII; Sérgio Eduardo Alonso Araújo - TSBCPII; Caio Sérgio Rizkallah NahasI​.



Reconstrução de Trânsito Intestinal

Gabriel Garbato

Pra. Dra. Elisabeth Deak


SUMÁRIO:

Atualmente os pacientes com ostomias temporárias, representam uma parcela importante dos indivíduos no sistema de saúde, que aguardam tratamento cirúrgico definitivo, uma vez que essas estomias foram na maior parte das vezes realizadas em cirurgias de urgência, ou de maneira “protetora”, quando realizadas para o desvio do trânsito em anastomoses intestinais de risco.


1. INTRODUÇÃO:

A reconstrução do trânsito intestinal, deve sempre que possível, ser realizada no sentido de devolver ao paciente as funções intestinais fisiológicas. Nesse protocolo, serão abordados a reconstrução em colostomias ou ileostomias em alça, as estomias em duas bocas (terminal com fístula mucosa) e as estomias (ileo ou colo) terminais.

Normalmente as ileostomias ou colostomias em alça, são realizadas com o objetivo de desviar o trânsito intestinal de uma região abaixo da estomia, por exemplo uma anastomose de risco, ou até mesmo uma lesão colônica. Menos comumente, as estomias em alça são utilizadas no abdome agudo obstrutivo.

No entando, as estomias terminais (íleo ou colo) e as estomias em duas bocas, são mais comumente realizadas nos casos obstrutivos ou inflamatórios.

A situação e condições de contaminação em que a estomia foi realizada, são fatores determinantes na escolha do melhor momento para a realização da reconstrução do trânsito intestinal.

Porém, condições clínicas e nutricionais mínimas devem ser consideradas para a realização desse tipo de cirurgia, uma vez que a reconstrução do trânsito é uma cirurgia eletiva, não havendo nesse caso, necessidade de submeter o paciente a riscos decorrentes de um estado clínico ou nutricional inadequados.


2. CLASSIFICAÇÃO CID 10

Z93.3 – Colostomia


3. DIAGNÓSTICO

O diagnóstico dos pacientes deve ser baseado no tipo de cirurgia que antecedeu a estomia, e a como a mesma foi realizada, desde pontos de fixação da estomia, até a localização e condições das partes a serem anastomosadas. Essas características devem ser encontradas na descrição cirúrgica do procedimento inicial.


3.1. Diagnóstico Clínico

Clinicamente, as estomias são exteriorizadas nos quadrantes abdominais, correspondentes às localizações das vísceras intra-abdominais. Sendo dessa maneira, muito importante a localização da exteriorização da estomia na programação cirúrgica da reconstrução.


3.2. Diagnóstico Laboratorial

Os pacientes que serão submetidos ao procedimento cirúrgico, devem ser investigados principalmente quanto ao seu perfil nutricional, através da dosagem de proteínas totais e frações (valores de albumina superiores a 3, têm melhor evolução pós operatória). Além de exames pré operatórios básicos (Hemograma, uréia, creatinina e coagulograma).


3.3. Imagem

Na investigação com exames de imagem, a colonoscopia hoje, representa o exame mais importante e fundamental como pré-operatório, realizando um inventário completo da mucosa colônica, avaliando as condições locais que viabilizam uma boa reconstrução, além de estudar possíveis neoplasias assintomáticas.

Sabe-se que a colonoscopia deve percorrer todo o colon, sendo tempo obrigatório a realização desse exame nos estomas proximais e distais (alça e dupla boca).

As estomias terminais além do exame de colonoscopia devem ser estudadas (o coto distal), através de exame proctológico completo (afastando doenças orificiais, doenças relacionadas ao desuso do coto e possíveis neoplasias).

O enema baritado retal pode fazer parte da investigação diagnóstica por imagem pré-operatória, proporcionando uma melhor localização do coto sepultado (nas estomias terminais), determinando o trajeto e a distância estimada do mesmo a borda anal.

A tomografia de abdome com contraste intra-venoso, via retal, e via oral, possibilita a identificação do posicionamento do coto distal, e a situação da cavidade abdominal, sendo por isso importante na investigação pré-operatória.


3.4. Psicológico

É comum a presença de sintomas depressivos, principalmente nos pacientes pré-operatórios, pela utilização, muitas vezes estigmatizante, das estomias. É fundamental que esses pacientes recebam apoio psicológico pré e pós-operatório, com ênfase no pós-operatório da primeira cirurgia (que ocasionou a estomia).


4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Os pacientes que são candidatos a realização de cirurgia para reconstrução de trânsito intestinal, devem possuir condições clínicas e nutricionais (Albumina >3,0) adequadas para realização de procedimento.

Colonoscopia realizada nos estomas proximais e distais, sem evidência de lesões neoplásicas ou pólipos (com displasia de alto grau ou neoplasicos).

No caso de pacientes que adquiriram as estomias em cirurgias com alto nível de contaminação da cavidade (peritonite fecal ou purulenta), a reconstrução deve ser realizada após período mínimo de 12 semanas da primeira cirurgia.

Já os pacientes com a primeira cirurgia sem evidência de contaminação intensa da cavidade, podem ser submetidos a recosntrução após 4 semanas da primeira cirurgia.


5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Os pacientes que não apresentam condições clínicas ou nutricionais para realização de cirurgia eletiva.

Colonoscopia ou exame proctológico evidenciando lesões neoplásicas ou potencialmente neoplásicas (pólipos com displasia de alto grau). Além das lesões neoplásicas, pacientes com estenoses anais não devem ser submetidos à reconstrução de trânsito pelo risco aumentado de hipertensão e distensão à montante da anastomose, aumentando dessa maneira, o risco de fístulas ou deiscência.

Pacientes com enema baritado com evidência de impossibilidade de utilização do coto distal para a reconstrução.


6. CASOS ESPECIAIS

Pacientes, principalmente idosos, que apresentem distúrbios hidroeletrolíticos frequentes decorrentes da expoliação pelas estomias, devem ter sua cirurgia para reconstrução de trânsito abreviada, mesmo que não apresentem condições clínicas favoráveis ao procedimento, uma vez que os ríscos da manutenção da estomia são maiores que os riscos envolvidos na cirurgia para reconstrução.

Pacientes com hipotonia de esfíncter anal, têm risco aumentado de evolução para incontinência fecal, dessa maneira, a reconstrução de trânsito pode proporcionar incontinência fecal perineal, fazendo com que a cirurgia deva ser contra-indicada até a resolução da incontinência.


7. COMITÊ DE ESPECIALISTAS

Devem participar desse protocolo, médico, especialista em gastroenterologia cirúrgica, com experiência em coloproctologia, radiologista, colonoscopista, radiologista, intensivista (nos casos de pacientes com doenças clínicas associadas que necessitem de UTI, para o pós operatório), banco de sangue e unidade de terapia intensiva.


8. CENTRO DE REFERÊNCIA

A reconstrução de trânsito é uma cirurgia que pode ser realizada em centros de média complexidade.


9. TRATAMENTOS

A proposta cirúrgica para reconstrução de trânsito intestinal deve ser baseada na cirurgia anterior que foi realizada no paciente, bem como no tipo de ostomia.


Colostomia e ileostomia em alça: o paciente deve ser submetido a anestesia geral, deve-se realizar incisão fusiforme, acompanhando as bordas da estomia, com abertura por planos até a região daóaponeurose, aonde deve-se isolar o colon ou íleo, desfazendo as aderências, principalmente com a aponeurose. Secção com desbridamento das bordas da estomia, eliminando as bordas isquêmicas seguida de anastomose término terminal em plano extra-mucoso, com fio inabsorvível (polipropileno 3-0). A anastomose deve ser pérvia após o término da sutura. Dá-se o fechamento subsequente por planos, aponeurose (fio inabsorvível 0 ou 2-0), tecido celular sub-cutâneo (fio absorvível 2-0 ou 3-0), e pele (fio inabsorvível 4-0).


Colostomia em duas bocas (terminal com fístula mucosa): o paciente deve ser submetido a anestesia geral, e laparotomia mediana. Após realizada laparotomia, deve-se investigar a possibilidade de liberação das aderências da cirurgia anterior. Após liberadas as aderências, procede-se duas incisões fusiformes (uma em cada estoma), com fechamento das bocas através da sutura da pele (pontos contiuos). Nesse momento procede-se a dissecção e liberação das estomias da parede abdominal. Quando as duas estomias estiverem completamente liberadas, deve-se realizar o desbridamento circular das bordas da alça, com ressecção mínima dos tecidos para o reavivamento adequado das bordas. A anastomose deve ser realizada com pontos separados de fio inabsorvível plano extra-mucoso (polipropileno 3-0). Um cuidado deve ser tomado para que o mesentério das alças da reconstrução permaneçam em posição fisiológica, sem torções. Antes do fechamento da parede abdominal, deve-se realizar a aproximação das bordas do mesentério, no sentido de evitar possível hérnia interna futura.


Ileostomia terminal com fístula mucosa: nesse tipo de reconstrução, os passos são os mesmos realizados na reconstrução de colostomia em duas bocas, porém a anastomose preconizada no serviço é íleo-colonica, latero-lateral, isoperistáltica ou anisoperistáltica, dependendo da acomodação do mesentério em cada uma das posições. Dessa maneira, a sutura pode ser realizada em plano extra-mucoso (seromuscular), com fio inabsorvível (polipropileno 3-0), contínua. Permitindo ao término da sutura, perviedade. Os passos seguintes como fechamento do mesentério e fechamento da parede abdominal são os mesmos.


Colostomia terminal com coto distal sepultado: a reconstrução desse tipo de cirurgia segue os passos da laparotomia mediana com liberação das aderências, identificação do coto distal com avaliação das condições do mesmo. Uma vez identificado coto distal, com evidência de boa viabilidade, deve-se realizar o descolamento da estomia, com desbridamento de bordas. A anastomose colo-colônica segue os princípios já descritos, exceto nos casos de reconstruções colo-retais médias ou baixas, em que a sutura deve ser mecânica, preferencialmente, devido às dificuldades técnicas de realizar a sutura mais baixa, na cavidade pélvica. O grampeador circular utilizado nessa anastomose varia do número 29 ao 33. Não é preconizado no serviço a realização de sobressutura, ou drenagem da cavidade de rotina, exceto nos casos específicos.


Ileostomia terminal com coto distal sepultado: os princípios são os mesmos da colostomia terminal com coto distal sepultado, com boa identificação e avaliação do coto distal. A anastomose realizada preferencialmente é latero-terminal, com sutura manual, contínua, plano extra-mucoso com fio inabsorvível.

Quando há risco aumentado de deiscência de anastomose pelas condições locais, ou condições clínicas desfavoráveis do paciente, deve-se realizar a drenagem da cavidade no sentido de vigilância precoce de fístulas ou deiscências.


10. MONITORIZAÇÃO

Os pacientes devem ser monitorizados através dos sinais vitais, (pressão, pulso, e temperatura), além dos sinais localizatórios, como dor, distensão, náuseas e vômitos, que podem refletir complicações, relacionadas às fístulas ou deiscências de anastomose. Nos pacientes que utilizarem drenos abdominais o débito e a característica devem ser contabilizados em busca das complicações acima citadas.


11. ACOMPANHAMENTO PÓS TRATAMENTO

Os pacientes com evolução favorável, recebem alta normalmente entre o 4o e 7o dias de pós-operatório. A progressão de dieta intra-hospitalar, segue jejum no primeiro pós-operatório, líquidos via-oral no segundo pós-operatório (após melhora do íleo adinâmico), dieta líquida, leve, branda e geral nos dias subsequentes. A antibiotico-profilaxia deve ser realizada com ceftriaxone e metronidazol por 24 horas. Durante o seguimento ambulatorial, os pacientes devem retornar para retirada de pontos de ferida operatória por volta do 7o dia após alta hospitalar, retornos em 30 dias, 90 dias e 180 dias. Recebendo alta após o 1o ano de acompanhamento.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Guias de Medicina ambulatorial e hospitalar – UNIFESP/Escola Paulista de Medicina – Matos D., Saad S. S., Fernandes L.C..

2- Guias de Medicina ambulatorial e hospitalar – UNIFESP/Escola Paulista de Medicina – Lobo E.J., Lopes Filho G. J., Del Grande J.C., Triviño T.​.